感染病毒，死于窒息，肺里究竟發生了什么？

首例患者尸體剖解顯示，新冠病毒本家兒要進犯的仍是肺部。重癥病例中，患者多死于梗塞。這一切是怎么發生的？

肺炎顯微圖像，圖文無關

新冠疫情還在持續，截至今朝（3月5日）已致全國超3000人滅亡，重癥患者滅亡率超50%，陳述顯示，患者多死于呼吸衰竭。

各項研究均表白，新冠病毒本家兒要毀傷肺部。最新的患者尸體剖解陳述（2月28日，首例）顯示，固然病毒導致的肺部纖維化（肺組織毀傷后自我修復留下的“疤痕”）沒有SARS導致的嚴重，但滲出性反映卻更較著。重癥患者的肺組織被大量黏液包裹導致缺氧，是滅亡本家兒因。

可是肺里怎么會呈現黏液，到底發生了什么？它若何影響呼吸？大夫們沒有法子解決嗎？

枝繁葉茂的“生命之樹”

這個問題要從肺的剖解布局說起。

您可能從未見過本身的肺長什么樣子，但必然見過樹，那些枝叉頂端的葉子就是樹的呼吸部位。人的肺也像一棵樹一樣，它的“葉子”就是各個氣管結尾的“肺泡”。看上去像一串串葡萄。

人的肺泡，看上去像一串串葡萄

肺泡被毛細血管環抱，每次呼吸，流經四周的血液一邊從肺泡取走新穎氧氣，一邊把二氧化碳互換出去。

肺泡和毛細血管之間透過肺泡壁和血管壁互換氣體（現實上，肺泡壁和血管壁大部門都融合在了一路，總厚度才0.4 微米，如斯親密無間就是為了讓氣體互換更高效）

肺泡很是小，每個直徑才0.2~0.5毫米，但數目浩繁，加在一路，與空氣接觸的概況積就很是可不雅。人體內約有6億個肺泡，若是全數鋪開，面積可達100平方米，當作年人天天需約500升氧氣，完全不在話下。

當病毒經由呼吸道傳染肺部，炎癥反映使得肺部的血管擴張，血管壁的通透性（物質透過性）加強，血液中富含卵白質的液體便會滲出血管外，擋在血管與肺泡之間，甚至漫進肺泡腔，阻礙肺泡中的氧氣往血液擴散。

被傳染的組織會呈局部水腫狀況。局部水腫在炎癥早期是有積極意義的：滲出液能稀釋毒素，為前來覆滅病原體（病毒）的免疫細胞帶來營養，并帶走代謝產品。此時，血液仍可以從其他健康肺泡獲得氧氣，患者的缺氧癥狀不會太較著。

可是，若是炎癥加重，波及的規模太廣，大面積液體滲出就會敏捷加重身體缺氧。

患者尸體剖解陳述顯示，新冠病毒本家兒要引起以深部氣道和肺泡毀傷為特征的炎性反映，病變以滲出性為本家兒。死者的肺組織被大量黏液包裹，阻礙了通氣。原本像氣球一樣收放自如的肺泡，恰似里里外外被糊滿了漿糊、又灌進了水，氧氣天然無法順遂進入血液。

老年或自身帶有慢性疾病的重癥患者，因免疫力較弱，病毒大量復制，治療結果較差，炎癥更輕易波及整個肺部，令能有用接收氧氣的區域所剩無幾。這樣，無論血液若何勤快地往肺里跑，都注定無功而返。全身的缺氧逐漸加重，患者的預后也就堪憂了。

重癥患者體內被滲出液包抄的肺泡，就像這些氣球

不外以上都是身體內部發生的事，我們又若何得知身體缺氧呢？

一個是呼吸頻率加速。當呼吸所獲取的氧氣較正常削減，身體就會抵償性地加速呼吸。正常人每分鐘呼吸16~20次，而重癥患者呼吸次數往往跨越每分鐘30次。這種高頻呼吸對人的體能耗損很大。

別的，因為缺氧，心臟不得不派血液更勤快地去全身送氧，心率加速也很常見，進一步增添患者的能量耗損。

另一個是血中氧飽和度降低。“血氧飽和度”是判定患者缺氧水平的常用指標，通俗講，就是裝滿氧氣的紅細胞占全數紅細胞的百分比。

從物理性質看，含氧量較高的動脈血呈鮮紅色（不輕易接收紅色光），而缺氧的靜脈血則比力暗（輕易接收紅光）。是以，臨床常用一種夾在手指上的血氧飽和儀來測試“血氧飽和度”。它發射紅光照射在指尖，經由過程不雅察皮下動脈血的紅色水平，估算出血中的氧飽和度。

指尖脈搏血氧飽和儀，十分小巧，能在不抽血的前提下，十分便捷地獲得成果

恬靜狀況下，正常人的指尖血氧飽和度不低于95%，若低于93%，申明缺氧已經很嚴重了。

不外，這種方式也有局限性，碰到末梢輪回欠好、或者貧血的人（測出的氧飽和度正常，但血細胞總數少，身體其實依然缺氧），就可能測禁絕。所以，最切確的仍是直接抽動脈血（如手腕脈搏處）化驗，這樣還可兼得其他有效指標，好比電解質、酸堿均衡等。對病情不明或危重的患者，驗血才是最靠譜。

逐級加碼的氧氣捍衛戰

若是身體已經因為炎癥滲出液等問題導致缺氧了，又該怎么辦呢？炎癥的消退需要時候，即便進行抗傳染、消炎處置，也不成能像絞毛巾一樣將滲出液一會兒去失落。所以只能從氧氣上下功夫了。

所謂“輕者治病，重者救命”，大夫凡是按照缺氧水平采納分歧級此外給氧策略，以庇護患者的主要臟器，助其撐到炎癥消退、肺功能恢復的一天。具體而言，從輕到重依次為：

1）吸氧

最常見到的是吸氧，也叫“氧療”，即對癥狀輕細者賜與鼻導管或者面罩吸氧。這種方式沒啥風險，只是給氧濃度欠好節制，輕易漏氣，當氣流較大的時辰還會感受干燥嚴寒。所以此刻常用可節制流量，并帶加溫、濕化功能的高流量吸氧設備，讓患者更舒適。

鼻導管（左）和面罩吸氧（右），患者仍然靠本身呼吸，只是人工增添了吸入氣體的含氧量

2）無創呼吸機

當缺氧癥狀較嚴重，無法靠吸氧改正時，就需要利用呼吸機輔助呼吸。這時辰就沒有那么舒適了。

輕一點的可以利用無創呼吸機。這種呼吸機也是經由過程面罩和患者相連，經由過程施加必然的壓力（氣壓）打開氣道，幫忙肺部膨脹，削減患者呼吸委靡。

因為面罩和患者面部需要慎密貼合，“臉皮比力薄”的人很輕易發生面部壓傷。并且喝水、吃飯、吐逆、咳痰的時辰都得拿下，以防將異物吹進氣管。是以這種方式只合用于意識清醒，能安靜共同的患者。

無創呼吸機的各類面罩需要杰出固定

3）有創呼吸機

對于嚴重缺氧，或意識不清無法共同無創呼吸機的患者，就不得不利用機械接管患者的呼吸了。也就是有創呼吸機。

大夫會從患者喉部聲門處插入導管，或切開氣管讓呼吸機的管子縱貫患者的氣道。這些都屬于創傷性操作，但對危沉痾人意義重大。因為不再經由過程口鼻部給氣，也就避開了消化道，降低了吐逆物等被不小心吸入氣道的風險，還有利于實時吸出氣管內的排泄物，連結呼吸道暢達。

有創呼吸機將導管直接接入氣道，避開了消化道（含食道）

就今朝手藝來說，呼吸機已可以做到自行設定氣壓和氧氣流量，撐開肺泡的同時給足氧氣，可以說功能很壯大了。可是，現實上，面臨重癥患者被炎癥摧殘得無比懦弱的肺泡，它終歸會受到制約。

簡單來說，通氣量不克不及無限加大。

有一個術語叫“潮氣量”，暗示人體每一次呼或吸的氣體量。理論上，呼吸機的出氣壓和潮氣量呈正比，氣壓越高病人吸入的氣體越多。但若是潮氣量過大，硬逼著肺泡一次次地大幅度膨脹縮短，就會對肺泡造當作物理毀傷，進而加重炎癥。嚴重時還可能把肺泡吹爆。

在曩昔的二十多年里，專家們就若何庇護肺泡、提高呼吸機下患者的存活率，總結了不少經驗。其焦點結論就是，利用小潮氣量通氣，即，僅用較低壓力將肺泡連結在開放卻不外度膨脹的狀況，即可有用避免物理毀傷。

在本次新冠肺炎治療中，“小潮氣量通氣”也是根基治療策略之一。

但通氣量偏小，會導致患者體內的二氧化碳不克不及充實排出而感應憋悶。良多清醒的患者便會不由得和呼吸機匹敵，按本身的節拍來，使得呼吸節拍變得更亂。為領會決這個問題，大夫會在需要時給患者利用鎮靜劑或肌肉敗壞藥物，幫忙其放松，或者爽性將患者麻醉，讓其徹底睡著。

而這也帶來一些新的問題，好比，鎮靜類藥物可能導致血壓過低或呼吸驟停，對用量得十分小心。而麻醉病人需要在ICU（重癥監護室）接管十分嚴酷的監護，對人員、場地、設備要求很高，這在爆發性疫情中凡是是難以包管的。

因為新冠病毒導致大量黏性滲出物發生，不僅直接影響肺部通氣，還給呼吸輔助帶來風險。專家建議在賜與通氣治療的同時，還要正視排泄物的稀釋、消融。不然不得當的加壓通氣，可能將氣道里粘稠的排泄物進一步壓到肺泡里，難以排出，使通氣功能進一步惡化。

生命加時賽：“人工肺”ECMO

以上說的還都是針對肺的氧氣援助辦法（默認肺還能用），但在超等極端的環境下，肺部已經完全不克不及撐持氣體互換了。這下，就只能跳過肺這個器官，直接從血液入手了。這就是“人工肺”，也就是我們說的ECMO（體外膜氧合手藝）。

在此次疫情中，ECMO也算是當作功出圈了。它其實最早是在心臟手術中取代心臟維持身體血液輪回的。因為心肺老是一路工作，一個給身體輸送血液，一個給血液加氧氣，后來ECMO就被引入危沉痾人的救治中。經由過程直接在體外給血液加氧和解除二氧化碳，它可以短期取代患者的心肺功能，讓精疲力竭的心肺獲得歇息。

人工肺工作道理圖（VV-ECMO）

固然ECMO能為危重患者爭奪一些保存時候，但它并不是針對病因的治療。若是患者心肺功能恢復無望，離不開ECMO，治療也就沒有意義。今朝ECMO的費用也很是昂貴，因為焦點部件及一次性耗材均本家兒要靠國外進口，開機當作本高達6到7萬元。開機后雖可持續利用，每日的維護和藥品破費也至少數千元。

更主要的是，ECMO也可能導致致命的并發癥。

我們知道，血液在體外會固結。為了防止其在ECMO管路中固結，需要一向往血里添加抗凝藥物。這樣的血輸回體內，勢必會增添體內出血的風險，好比致命的顱內出血。同時抗凝藥物還會侵擾體內凝血因子的均衡，使血液呈現反常高凝狀況，發生血栓。若是血栓堵塞了主要臟器的血管，就會導致器官壞死。

在心臟手術中，ECMO只用幾個小時，風險尚可節制；而肺功能嚴重受損的患者利用時候一般很長，并發癥的風險就會越來越高。所以，若是根本病因不克不及實時改正，導致雙肺功能不成逆受損，ECMO也絕非長久之計。

2月29日，我國當作功完當作了全球首例新冠肺炎病例雙肺移植手術，拯救了一名經呼吸機和ECMO急救保住了其他器官功能，但肺已經嚴重萎縮、纖維化的患者，也為更多危沉痾人帶去了但愿之光。

從以上我們可以看到，新冠肺炎一旦成長當作重癥，救治就好不容易。除了本文說的呼吸衰竭，大面積炎癥還有激發“炎癥風暴”、誘發其他臟器毀傷的風險，對醫療資本、費用等都是重大考驗。是以最好的方式仍是早干涉干與，早治療，尤其是對于病情輕易加快的老年人、或有根本疾病的患者，在病情轉危重之前，就應盡早干涉干與，改善治療結果。

新冠疫情影響了良多人的糊口，面臨未知感應發急是人之常情。經由過程領會一些醫學常識，但愿能幫我們更坦然地面臨驚駭，也更好地輿解人類醫學的成長歷程。