什么是進度記錄(Progress Note)？
進度記錄是一種由護士或醫生在臨床環境中護理患者的醫療記錄。這種類型的醫療記錄通常以特定格式編寫。進度記錄通常包含有關患者的日常進展、患者當前診斷的信息，醫生或護士的治療策略，以及病人最近的檢查結果。典型的...
進度記錄是一種由護士或醫生在臨床環境中護理患者的醫療記錄。這種類型的醫療記錄通常以特定格式編寫。進度記錄通常包含有關患者的日常進展、患者當前診斷的信息，醫生或護士的治療策略，以及病人最近的檢查結果。典型的進展記錄通常不超過一頁，一般不包含關于病人病情的詳細背景信息，而通常是為了讓其他護士和醫生了解病人病情的進展情況
大多數醫生和護士都會給病人做圖表；大多數醫學專業人士用一種標準化的格式來寫他們的進度記錄，按主題分成幾部分。這種格式被稱為主觀、客觀，評估和計劃（SOAP）。第一部分通常包括患者當天的感受，以及自上一次進度記錄歸檔以來患者病情的任何變化。這些信息通常通過與患者面談來收集
進度記錄旨在幫助其他護士和醫生了解患者病情的進展情況在進度說明的計劃部分，大多數醫學專業人士會描述他們認為最好的治療策略。大多數專業人士不認為有必要描述他們選擇該計劃的原因。如果他們覺得自己的理由對同事沒有意義，他們會更詳細地解釋在記錄的評估部分，醫生或護士會記錄他對病人當前診斷的看法。通常還會對病情的進展作一個簡短的陳述，說明病情是否穩定，是否正在惡化，或似乎正在惡化越來越好。在進度記錄的目標部分，大多數護士和醫生都會記錄自上一次提交進度報告以來的任何醫學檢查的結果。如果患者病情嚴重，可以每天提交進度記錄。在任何情況下，這類記錄通常在病人被接收、出院或在醫院死亡時存檔。如果病人經歷了緊急事件、進行了手術或手術，如果病人的癥狀發生變化或出現新的癥狀，幾乎總是會寫下新的進展記錄。
大多數醫生和護士都會給病人做圖表；大多數醫學專業人士用一種標準化的格式來寫他們的進度記錄，按主題分成幾部分。這種格式被稱為主觀、客觀，評估和計劃（SOAP）。第一部分通常包括患者當天的感受，以及自上一次進度記錄歸檔以來患者病情的任何變化。這些信息通常通過與患者面談來收集進度記錄旨在幫助其他護士和醫生了解患者病情的進展情況在進度說明的計劃部分，大多數醫學專業人士會描述他們認為最好的治療策略。大多數專業人士不認為有必要描述他們選擇該計劃的原因。如果他們覺得自己的理由對同事沒有意義，他們會更詳細地解釋在記錄的評估部分，醫生或護士會記錄他對病人當前診斷的看法。通常還會對病情的進展作一個簡短的陳述，說明病情是否穩定，是否正在惡化，或似乎正在惡化越來越好。在進度記錄的目標部分，大多數護士和醫生都會記錄自上一次提交進度報告以來的任何醫學檢查的結果。如果患者病情嚴重，可以每天提交進度記錄。在任何情況下，這類記錄通常在病人被接收、出院或在醫院死亡時存檔。如果病人經歷了緊急事件、進行了手術或手術，如果病人的癥狀發生變化或出現新的癥狀，幾乎總是會寫下新的進展記錄。
- 發表于 2020-07-26 02:37
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- 分類：醫療衛生
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