什么是利用率審查(Utilization Review)？

利用率審查是一種評估服務使用和交付方式的程序，以確認它們以一種高效和成本效益的方式得到利用。利用率審查最常見于醫療保健領域，可能由保險公司、醫院和其他相關機構進行在提供醫療服務的過程中。如果利用率審查結果...

利用率審查是一種評估服務使用和交付方式的程序，以確認它們以一種高效和成本效益的方式得到利用。利用率審查最常見于醫療保健領域，可能由保險公司、醫院和其他相關機構進行在提供醫療服務的過程中。如果利用率審查結果表明服務請求應被拒絕，通常可以上訴。

癌癥患者的預后可在利用率評估中討論由于醫療保健是最常用的利用率審查的領域，本文將重點介紹此類審查在醫療保健領域的使用。利用可以發生在提供治療之前、治療期間或之后。某些類型的治療可能會觸發自動復查，而其他可能會因病例、患者或機構的具體情況而進行審查。

利用率審查在醫療保健領域最常見在利用率評估中，一個人或一組人坐下來討論病例的具體情況和建議的治療方法例如，如果患者患有癌癥，委員會將討論癌癥的類型、分期、患者的年齡、預后等。委員會還將討論醫生建議的治療方法。他們必須在利用率審查中決定治療是否符合既定的治療指南，他們必須考慮這是必要的還是適當的。保險公司利用利用率評估來確定某項服務是否包括在保險范圍內，而醫院則利用這些評估來確定是否應該提供服務，通常情況下，當一個病例花費昂貴或耗時時，進行復查。因此，例如，如果一個婦女患有乳腺癌并需要進行乳房切除術，那么利用率審查小組可能會簽署該治療方案。另一方面，如果一個婦女因為擔心以后患上乳腺癌而希望進行預防性乳房切除術生命周期中，利用率審查可能會確定這不符合現有的治療指南，因此是不合適的。最終，利用率審查或UR不能確定患者是否可以接受治療，但它確實決定了這種治療是否包括在保險范圍內，還是在某家醫院是否被允許，這就意味著同樣的事情。許多患者無法負擔被認為是不必要的治療，如果他們真的認為某個程序或治療真的存在，他們可能會選擇上訴利用審查的結果應該包括在內

保險公司使用利用率審查來確定他們是否將涵蓋某個程序，或者投保人是否必須自付費用。