醫學到底是不是科學？

前不久，科研圈對“醫學到底是不是科學”這個話題爭論不休。爭論的由頭，便是中國工程院院士樊代明今年年初發表在《醫學爭鳴》雜志上的一篇長文《醫學與科學》（編者注：《賽先生》摘編該文，5月28日起分三篇刊發，回復371、373、374提取）。該文批評了“醫學是科學”這一觀點，并認為“醫學不是純粹的科學”、“醫學遠比科學復雜”、“醫學的局限性，需要靠醫生用經驗來解決”。

隨后，《賽先生》刊發了一篇批評樊院士觀點的文章，使得關于醫學與科學關系的討論更加引人關注。筆者認為，“醫學不是科學”本身就是一個偽命題。本文將一一解析，梳理清楚幾個重要概念，相信讀者能很容易能夠得出自己的結論。

醫學的科學內涵

提起醫學，國人就會想到神農嘗百草、扁鵲為蔡桓公治病、華佗治曹操、藥王孫思邈等神話傳說和故事；同時也會自豪地列舉中國的傳統醫學理論：張仲景《傷寒雜病論》、李時珍《本草綱目》，以及國人推崇備至的《黃帝內經》等醫書。然而，沒有多少人通讀過這些中醫典籍。

筆者認為，這些神話或故事是人們對醫學的美好期望。歷史上的這些“國粹”，也許曾經幫助古人促進了健康，然而，面對當今人類對醫學的需求，我們很難用這些傳統醫書來揭開醫學的奧秘。這些典故反而給醫學蒙上了一層神秘色彩。

關于當代醫學，長眠于紐約東北部的撒拉納克湖畔的愛德華·特魯多（Edward Trudeau）醫生的墓志銘揭示了其真諦：有時能治愈，常常在幫助，總是去安慰（To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always）。據此，我們必須認同：

1）醫學不能治愈一切疾病，“治愈”是“有時”的，是有限的，患者不能對醫學抱有過高的預期，盲目相信醫學的能力；

2）一切藥物/醫學技術都是對身患病痛的人給予幫助，這是醫學的“經常性”行為；

3）基于患者對醫學的信任和期望，雖然醫學不能百分之百治病，但它“總是”能給予患者安慰；

由于醫學的上述局限性，加之患者對醫學的信任和期望始終如此強烈，使得在現實中，要客觀地分析一個醫生施治后的療效極為困難和復雜。

筆者以為，要理解醫學，首先須要將這個復雜而有爭議的問題簡化，這主要涉及四個方面：1）藥物或醫療技術等；2）疾病（客觀存在于病人中的病痛）；3）患者；4）醫生。

前兩個方面，即藥物或醫療技術、疾病，可看成醫學的自然科學部分。對于這個狹義醫學概念，我們若要客觀評價其作用，就必須要有客觀的科學方法。以藥物和疾病為例，某種藥物治療相應的疾病，是一種“鎖和鑰”的關系。任何一種被批準使用的藥物，我們必須非常清楚它的藥理、劑量、適應癥、用法等。對于藥物的質量，我們應能夠進行嚴格控制，明確其有效成分，含有多少雜質或輔料等。同時，在其治療對應的疾病時，我們也要有明確的診斷標準。目前，為迎接精準醫學帶來的挑戰，醫學的發展必須遵循自然科學的規律、改進醫療技術、創造新的藥物、完善國際知識體系內的醫學理論。

100多年前，在沒有藥物監管機構的時代，全世界的藥物全由行醫者宣揚其療效和安全性，世界各地的醫療市場混亂不堪，例如紐約大街上，到處是藥品廣告，包治百病的醫生廣告也無處不在。在1905年12月，美國羅斯福總統連任以后，向國會明確表示：“我建議應該頒布這樣一部法律，對州際貿易中標簽不實的和摻假的食品、飲料和藥品予以規制。在他的推動下，于1906年6月30號，美國的《純食品和藥品法》以及《肉類檢查法》正式獲得通過。之后，1930年，美國食品與藥品監督管理局（FDA）成立，加強了藥物的監管力度，安全療效成了被考核的指標。此后，隨機雙盲對照試驗等方法出現。時至今日，任何新藥和以前未被認證批準的藥，都必須嚴格具備試驗結果的證據來支持藥物的療效和安全性。經過上百年的努力，全世界成千上萬療效不確定或有毒副作用的藥物被清除出市場。同樣，許多存在安全隱患的醫療技術在經過評估后也被終止使用，只有那些有效而又安全的技術仍在使用。

今天的醫學發展，如果僅以藥物的發展和醫療技術的發展來衡量，應該是不分國界、互通互學的。美國FDA最近對藥物試驗提出了需要考慮對不同性別、種族、年齡人群的實用性。考慮種族差異，對疾病的治療全球應有統一的治療標準。無論古代傳統的治療方法，抑或是當今的創新型方法，只要安全有效，應該為全世界采納。比如，中國的傳統醫藥提出的青蒿素被列為世界級抗瘧疾藥。從以上分析可以看出，醫學屬于科學并不會有問題。然而，醫學并非如此簡單，它還涉及到醫生、患者以及二者之間的關系問題。

醫生與患者維度下的醫學

醫學作為科學，在治療疾病時應當有“純粹的”科學精神和科學方法，而醫生在使用醫學知識治療病人時，應該有人道主義精神，不能只看到病人的疾病,而要看到患者的全部。這就要求醫生不單單要掌握科學的醫學知識，還要掌握哲學、社會學以及必要的人文知識等，同時了解病人的需求，考慮患者的宗教信仰、經濟能力。從某種意義上來說，這又不是“純粹的”。

事實上，醫學不是單純的自然科學，因為它蘊含著人們對人類生命的敬畏。作為醫生，如果能做到希波克拉底誓言或中國醫生誓言，中國的醫患矛盾絕不會是今天這樣的局面。若想改變現狀，醫生必須對病人仔細觀察，傾聽他們的疾苦，然后實踐檢驗治療，總結知識經驗。如果醫生沒有時間去觀察患者，去傾聽患者的需求，我們何以能學習并去醫治他們的疾苦？醫學泰斗裘法祖曾說：“才不近仙不可以為醫，德不近佛不可以為醫”。一個合格的醫生，一方面必須掌握先進科學的醫療技術，另一方面也要具備從患者利益出發的人文精神。另外一點，患者和醫生都必須知道，藥物、醫學技術再發達也無法超越衰老與死亡的界限。

如何看待醫生的經驗與醫學的科學性？筆者想要強調的一個概念是，醫療并不等于醫學。一旦梳理清楚這兩個概念的關系，那些“經驗至上”的觀點就不攻自破了。我們通常所說的醫生，是指那些掌握醫藥衛生知識、從事疾病預防及治療的專業人員。每一個職業醫生，都一定接受過完善的教育才可能去勝任這個職位。他們是關乎生命的一個精英群體，既要有科學的醫學知識，同時也需要有跟病人有效溝通的人文知識。由于他們每個人掌握的醫學知識以及技能的熟練程度因人而異，由此造成手術或治療的局限性，并不能代表醫學的局限性。醫生在治療方式、方法上的不科學性，更不能說明醫學的不科學性。事實上，我們也應認識到，醫學作為一個不斷發展中的學科，其自身的局限性隨著科學技術的發展，不斷被克服。

如何解決這個局限性呢？辦法之一是施行醫師執照制度。在很多西方國家，要為他人治病的任何人，都必須要有執照，如果無執照行醫，便構成犯罪。只有這樣，才能剔除那些騙人的依靠傳統經驗“行醫”者。事實上，西方的醫學發展同樣經歷了這樣一個痛苦的過程。中國已有醫師執照體系，如果政府能嚴格推行此制度，相信過不了十年、二十年，自然而然也就沒有能讓騙人的醫生生存的土壤。

醫學是無限的，現在我國面臨人口老齡化，各種新病痛層出不窮。醫學也是有限的，因為我們的藥物和醫療技術發展永遠落后患者的需求。所以在治療患者時，雙方要彼此信任，互相理解支持。

哲學、科學和醫學的關系

對醫學的討論永遠避不開科學與哲學的問題。事實上，現在圍繞醫學的爭論，實際也是哲學、科學、社會學的不同理解與爭議。法國哲學家和教育思想家雅克·馬里坦（Jacques Maritain）認為，哲學是一門借助理性之光來研究一切事物的第一因或最高原理的科學。哲學為一切科學之母。在古代，科學與哲學不僅是一體的，而且科學亦產生于希望哲學“學以致知”的本性。但是哲學永遠代替不了自然科學。隨著社會文明的進步，技術不斷出現革命性的突破發展，人們認知自然的能力不斷提高，科學的定義也逐漸清晰化。科學是具有高度的邏輯嚴密性的實證知識體系，它必須同時滿足如下兩個條件：1）具有盡可能的嚴密的邏輯性，最好是能公理化，其次是能運用數學模型，至少也要有一個能自圓其說的理論體系；2）能夠直接接受觀察和實驗的檢驗。

按照上述定義，只有自然科學屬于嚴格意義上的科學，社會科學勉強可以算科學，而人文則不能看成是科學。因此，英美等國把所有的學科分成為三類：自然科學、社會科學和人文學。筆者認為，中國關于科學的定義，曾經學習前蘇聯體系，有些混亂。我們長期用技術概念取代科學，提到科學的第一反應就是人造衛星等技術實物，缺乏科學思維的土壤，甚至筆者撰寫此文的初衷之一就是在科研界普及科學。我們的社會教育向來秉承“學而優則仕”，導致這些年社會上出現過度文科化、過于重視文學教育的傾向，自然科學教育的比例下降（上海高考2015屆文理科考生比例為例：文科42%，理科58%。筆者1981年參加高考，估計那時全國文理科考生比例為：文科30%，理科70%。那個年代我們重視科學的教育，我們的口號是“學好數理化，走遍天下都不怕”）。僅剩的那些理工科教育實質又是技術教育，一心撲在技術，無心構建科學知識體系。因而，我國社會的科學素養一直難以提高。

從古至今，人類對醫學的理解經歷過神靈醫學觀（巫醫時代）、自然哲學醫學觀（唯物主義醫學觀）、機械醫學觀（形而上學醫學觀）、自然科學醫學觀（現代醫學觀）。人類醫學觀的每一次蛻變，都是人類社會、經濟、科學技術（藥物或醫療技術）取得革命性發展的結果。以診斷檢查方面為例：由最初的望聞問切、視觸叩聽到顯微鏡檢查、影像學檢查、生化免疫檢查、神經電生理檢查，直到最新的基因檢測。對人體的探究從宏觀逐步深入到微觀領域，整個技術發展從簡單走向先進高端。在治療技術方面，由無創式的食物或植物治療、推拿按摩到有創式的手術治療，再到微創式的腔鏡介入治療，直到最新的分子靶向藥物治療，整個過程從粗放到精細、精準，不斷使治療手段更有針對性，更直達病患，更減少對身體正常環境的影響。

醫學的這些發展又推動醫學思維模式的轉變。人類對健康的認識，經歷了從神魔鬼怪決定健康，到病理生理、生理—心理，再到生理—心理—社會的整體健康觀。

醫學的發展與革新將會給患者帶來實惠。但是在中國，隨著醫學的發展，此前基礎的檢查手段（如望聞問切、視觸叩聽等同患者交流溝通的好方法）越來越被臨床醫生所忽略，取而代之的是各式各樣的醫療儀器檢查手段，加之前往大醫院就診的病人過多，醫生的工作量超越了醫生的極限，病人幾個小時的排隊，得到的是醫生幾分鐘的交流和一大堆付費的檢查單子。結果是，病人得不到疾苦的傾訴，更得不到安慰，醫患之間的距離越來越遠，冰冷的儀器設備代替了醫生的關愛。整個診治，成了沒有“心與心溝通”的過程。“有時能治愈，常常在幫助，總是去安慰”，這三項任務，沒有一樣我們能做好。

患者和醫生都必須知道：藥物、醫學技術再發達，也無法超越衰老與死亡的界限。醫學能治療疾病，延長生命。但值得我們深思的是，醫學究竟是延長了生命還是延長患者死亡的過程？醫院里，我們可以見到全身布滿各種器械和管路的病人。對他們來說，死亡似乎變得很艱難，同時，社會在耗費大量的人力、物力、財力，然后患者和其親屬最終獲得的是什么？這種情況下，患者雖有生命，卻沒有任何的生命質量可言。我們的醫學，是否在費盡心思地延長患者的死亡過程？我們的醫學，究竟是為了患者的利益還是為了滿足患者家屬的愿望？抑或，是在大力促進中國健康產業對國民生產總值（GDP）的貢獻？

醫學是科學！無論承認與否，我們都必須去參與國際競爭，精準醫學大門開啟，萬眾創新的時代，醫生必須去學習掌握先進的科學藥物、醫療技術知識，同時不斷提高自我的人文素養。圍繞中國的醫學會有很多問題，且不同的人有不同的理解，不只是幾句爭論那么簡單。醫學涉及到自然科學和人文學科的幾乎全部領域，學無止境，讓我們且學且思考。

（作者：許俊才，上海醫藥臨床研究中心副主任，上海杰醫醫藥創始人）