給胎兒動手術有多難？

2015年5月9日，湖北武漢同濟醫院成功實施了一例胎兒手術（Fetal surgery），這類手術目前在國內非常罕見，在國外亦不多見。盡管手術沒有達到預期將胎兒重新放回子宮中繼續妊娠的目標，但是目前母子平安，無生命危險。

現年32歲的孕婦在產檢時發現胎兒可能患有膈疝，醫生建議她終止妊娠或對胎兒實施體外手術治療，他們選擇了后者，隨即醫生對胎兒實施了體外手術。所謂的胎兒手術可簡單地理解為，指將胎兒從母體中取出進行手術后，再后納入母體繼續妊娠。對胎兒進行手術在國內還是個新鮮事，《央視新聞》頻道對該手術進行了全程直播。

胎兒手術有多難？

實不相瞞，胎兒手術難度極大，美國是最早開始對胎兒手術進行探索的國家，歐洲在這方面也是剛剛起步，2014年7月，法國Armand Trousseau公立醫院進行了該國首例胎兒手術，同年5月份，英國也進行了該國首個胎兒手術。歐美發達國家總共加起來、能實施這一手術的醫院也只有10多家。如加利福尼亞大學舊金山分校Benioff兒童醫院、波士頓兒童醫院、費城兒童醫院、美國圣路易斯胎兒護理研究所等，而整個歐洲也只有4家醫院可以進行這一手術，手術難度之大可想而知。到底胎兒手術難在哪里？如下我們分兩個方面來分析。

1）注意胎兒的保溫

在取出胎兒的時候，需要注意保溫，通常不會將胎兒完全取出，而是取出一半，胎兒的下半身仍在子宮中，從而對胎兒進行保溫。另外，這一手術的溫度設置為30℃左右，而通常的手術溫度應在22-25℃范圍，因為30℃接近母體的溫度。

2）防止胎盤早剝

在將胎兒取出子宮后，羊水會大量滲出，腹腔中的壓力會下降，此時需要向子宮中注入37攝氏度的人工羊水，來保持胎盤的壓力，防止胎盤早剝。一旦發生胎盤早剝，那么取出來的胎兒就只能在溫箱中進行培育。例如，此次湖北武漢同濟醫院這個手術正因為胎盤出現早剝的現象，不得不放棄將胎兒放在子宮中繼續妊娠。據主治醫生當時介紹，“胎盤在子宮切口上方，有很多怒漲的血管，再加上胎兒手術的時候，子宮有不同程度的宮腔縮小，繼續妊娠，胎盤組織可能有大出血的危險”，因此他們決定終止妊娠，將胎兒在體外的溫箱中培養。

哪些胎兒先天性疾病需要手術

手術難度這么大，那么有人會問，為什么不在嬰兒出生后再進行手術干預呢？通常來說，胎兒的先天性疾病是致死率很高的一類疾病，即使胎兒最后順利出生，但這類疾病對胎兒身體以及大腦發育都會造成不同程度的負面影響，因此，越早介入治療，效果越好。美國費城兒童醫院為此做了一項調查，通過對已實施的200多例先天性脊柱裂胎兒手術調查發現，這些手術要比嬰兒出生后再進行治療效果更好。

胎兒先天性疾病并不完全由遺傳方面的缺陷造成，胎兒發育不良或發育畸形也是造成這類疾病的主要原因。目前，胎兒先天性疾病主要為雙胎輸血綜合征（Twin-twin transfusion syndrome ）、前置血管（Vasa praevia）、先天性膈疝（Congenital diaphragmatic hernia）以及脊柱裂（Spina bifida）等。先天性膈疝是由于膈肌在胚胎時期發育不良造成的，通常是單側或雙側膈肌缺陷，引起部分腹部臟器通過缺損處進入胸腔，造成胸腔器官如肺發育不良，致死率大約在30～60%。脊柱裂是一種常見的神經性出生缺陷，它是胚胎發育過程中，椎管閉合不全而引起，是胎兒手術中常見的一種疾病，在美國大約每年約有1500個嬰兒是脊柱裂患者。

胎兒手術簡史

胎兒手術最早出現于上世紀80年代初的美國，但該技術真正成熟應用于胎兒先天性疾病治療還只有短暫的十幾年時間。美國加利福尼亞大學舊金山分校兒科、婦產科臨床外科教授邁克爾·哈瑞森（Michael Harrison）是胎兒手術的先驅（見下圖），因此他被譽為“胎兒手術之父”。

1981年4月26日，哈瑞森在美國加利福尼亞大學首次成功地對一個先天性腎積水（Congenital hydronephrosis）的胎兒進行體外干預治療。而此前，他和他的同事們在羊和猴子動物身上進行大量的論證試驗，證實這樣的手術是安全有效的。同年，他聯合其他研究者一同成立了加利福尼亞大學Benioff兒童醫院胎兒治療中心（Fetal Treatment Center）。

外界對胎兒手術的質疑

盡管胎兒手術的成功率通常比較高，但是這仍沒能阻止一些學者對其進行批判，來自費城兒童醫院小兒科外科醫生Alan Flake認為，“我認為這項手術理念過于陳舊，未來治愈這類先天性疾病可通過干細胞和基因治療即可，而且它們還可減少孕婦和胎兒的手術風險。”

事實上，干細胞治療在理論上是可行的，因為胎兒的免疫系統發育不全，接受外來干細胞時，可在一定程度上避免因免疫系統排斥而導致手術失敗，但是細胞匹配仍是人類胎兒干細胞治療的核心問題之一。利用基因治療看來不會有這樣的問題，但是目前有關人類胎兒基因治療方面的數據少之又少，這方面僅有一些模型動物的數據。因為對人類胎兒進行基因治療存在諸多的倫理禁忌，研究者很少涉足這方面的研究。

隨著倫理禁忌的開放以及醫學技術的進步，未來人類胎兒手術一定是會朝著更加安全有效的方向發展，新技術的發展或許會為人類治療胎兒先天性疾病提供新的手段。