狂犬病有救了？星火一直有，尚不足燎原（下）

（因篇幅較長，本文分為上下兩部分，上篇見 ）

究竟為什么存活

雖然“密爾沃基療法”在很多人眼中是狂犬病治療領域的里程碑，但它也并不被所有人認可。反對者認為，這些存活病例的幸存，是由于病毒致病性不強、患者本身免疫系統功能活躍等原因，而非密爾沃基療法的功勞[16, 17]。

首先，根據大量病例統計可以發現，接受了密爾沃基療法的患者，仍然有多數死亡了，而所有幸存下來的狂犬病患者中，也只有少數是應用密爾沃基療法來處置的[7, 18, 19]。

其次，在吉斯和后來的5名幸存者中，有3人是被蝙蝠咬傷，2人是被貓咬傷，他們感染的并不是狗傳播的那種典型的狂犬病毒，而是致病性較弱的“類狂犬病毒”[18]，而實際上95%的狂犬病患者都是因為被狗咬傷而感染的[4]。狂犬病毒是彈狀病毒科狂犬病毒屬（Lyssavirus）中致病性最強的一種，狂犬病毒屬的其他成員例如澳洲蝙蝠狂犬病毒、杜文黑基病毒、莫科拉病毒、歐洲蝙蝠病毒1型與2型等，其威力本就不如典型的狂犬病毒[20]。雷諾茲在發病后，未經任何醫療護理就已經存活了一個月[15]，說明她的癥狀不能和普通的狂犬病患者相提并論。

（蝙蝠攜帶的往往是致病性弱一些的“類狂犬病毒”）

再次，狂犬病毒進入人體后，先是入侵傷口附近的神經，然后沿著神經以每天12～24毫米的速度向大腦行進，只有當狂犬病毒侵入大腦后，患者才會發病。這就是為什么狂犬病的潛伏期多為1～3個月，當傷口靠近頭部時，可在幾天之內發病。根據威洛比醫生治療吉斯的病歷記錄[21]和雷諾茲的病歷記錄，她們的傷口都遠離大腦，這給了她們的免疫系統較長的時間來對抗病毒。重要的是，在入院時的檢查結果中，她們血中都只檢出了抗體，沒有檢出病毒[18]，說明她們在入院之前，免疫系統就已經激活，產生抗體并清除了大量病毒。因此，反對者認為，這些幸存患者之所以能戰勝病魔，有可能是因為他們的免疫系統更強大更活躍，能比一般人更快更有效地抵抗病毒[17]。

（《狂犬病常見問題解答手冊（Frequently Asked Questions on Rabies）》截圖，劃線部分：狂犬病毒沿神經以每天12～24毫米的速度向大腦行進；狂犬病潛伏期從幾天到幾個月不等，可長達一年。）

（《世界衛生組織狂犬病專家研討報告（WHO ExpertConsultation on Rabies）》截圖，劃線部分：狂犬病的潛伏期可短至5天，長達數年，多為2～3個月，一年以上很罕見）

最后，密爾沃基療法的理論基礎是“狂犬病毒并不對腦細胞造成嚴重損傷”這一假設，但隨著對狂犬病毒研究的深入，科學家們認為這一假設很可能并不成立。在小鼠身上進行的實驗已經證明，狂犬病毒確實會直接殺傷小鼠的腦細胞[22]。

與此同時，對“密爾沃基療法”持反對態度的人還出于另一種考慮，那就是密爾沃基療法需要完善的重癥監護設施、多名醫護人員不間斷的全天候護理、價格不菲的儀器和藥物，換來的只是并不高的治愈希望，并且即使活下來了，后續的康復治療也很漫長。而狂犬病患者往往是貧窮落后地區的人，他們付不起這整個過程所需的高昂費用，當地的醫療設施往往不能滿足需要，公共醫療經費也難以負擔這么大的開支。有人推算，一個患者接受密爾沃基療法所產生的花銷，足以支付16000人被狗咬傷后的全程狂犬疫苗費用[23]。

但密爾沃基療法誕生的十幾年來，還是為人類對抗狂犬病的戰役做出了不可磨滅的貢獻，它的意義不僅是提供了一種新的治療思路，更重要的是讓很多醫生有了嘗試治療狂犬病患者的勇氣，而不是直接放棄。

“奇跡”或許一直都在發生

除了近年來一些并未接受密爾沃基療法也幸運生還的狂犬病患者，歷史上還有一些真實性難以考證的幸運兒。

早在狂犬疫苗得到推廣之前，一些文獻記載中就能看到狂犬病（當時叫“恐水癥”）幸存者的蹤跡，例如1875年的一名德國婦女、1912年的一名意大利少年、1913年的一位73歲的美國老人、1968年的一名巴西婦女等[16]。

最近的神秘的病例當屬“德克薩斯野孩子（Texas wild child）”。2009年2月，德克薩斯州休斯頓的赫爾曼醫院接診了一位從密蘇里州離家出走的17歲女孩，她有頭頸部劇烈疼痛、畏光、頭暈眼花、臉部和手臂發麻等狂犬病癥狀，經過醫生詢問，女孩想起自己兩個月前在野營時曾進入一個住著無數蝙蝠的山洞，但未留意到自己是否被蝙蝠弄傷。她的血樣檢測結果和吉斯與雷諾茲相似，檢出了抗體，但未檢出病毒，但不同之處在于，“野孩子”的癥狀從未發展到需要重癥監護的程度，她在普通病房住了兩周就康復了。或許是怕家人來找她，“野孩子”在痊愈之后就逃走了，她的電話號碼后來也被注銷，美國的醫療隱私法讓人們再也沒法找到她，她的故事成為了傳說[24]。

從原理上來說，本不應該有什么傳染病是絕對100%致死的，總會有一些幸運兒因為進入體內的病原體量極少而不發病，或者是極罕見的某些人基因中自帶不容易被這種病原體侵襲的密碼。絕大多數蝙蝠感染了類狂犬病毒后不會發病死亡，還有大約十分之一的狗在感染狂犬病毒后安然無恙，那么為何在人類中就不能存在抗性特別強的個體呢？

近幾年來，研究表明有一些人從未接種狂犬疫苗，但體內卻有狂犬病毒抗體，例如常受吸血蝙蝠滋擾的亞馬遜熱帶雨林中的土著們[25]，還有一些獵人也是如此[24]。這說明有些人曾經感染狂犬病毒，但卻并沒有發病，或者發病后沒去醫院就自己痊愈了。

一直以來，我們都相信“狂犬病沒有辦法治，有辦法治的就不是狂犬病。”現在看來，這種舊觀念本身就是錯的[26]。雖然今天我們還沒有真正掌握有效治療狂犬病的辦法，但那一絲曙光卻并非虛構。

（全文完）

【參考資料】

1.世界衛生組織實況報道-道路交通傷害

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs358/

2.世界衛生組織實況報道-乙型肝炎

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/

3.世界衛生組織實況報道-流感（季節性）

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/

4.世界衛生組織-關于狂犬病的10個事實

http://www.who.int/features/factfiles/rabies/

5. Jackson AC. Therapy of human rabies. Adv Virus Res. 2011;79:365-75. doi: 10.1016/B978-0-12-387040-7.00017-2.

6. 狂犬病常見問題解答手冊（Frequently Asked Questions on Rabies）

http://www.who.int/rabies/resources/B5010/en/

7. Subramaniam Mani R. Human Rabies Survivors in India: An Emerging Paradox? PLoS Negl Trop Dis. 2016 Jul 28;10(7):e0004774. doi: 10.1371/journal.pntd.0004774. eCollection2016 Jul.

8. Rodney E. Willoughby, Jr., online "A Cure for Rabies?" Scientific American, V.256, No. 4, April 2007, p. 95

9. Lockhart BP, Tordo N, Tsiang H. Inhibition of rabies virus transcription in rat cortical neurons with the dissociative anesthetic ketamine. Antimicrob Agents Chemother. 1992 Aug;36(8):1750-5.

10. Johnson Mark, Kawanza Newson. "Hoping again for a miracle". Milwaukee Journal Sentinel. Archived from the original on July 28, 2006.

11. Jordan Lite."Medical Mystery: Only One Person Has Survived Rabies without Vaccine--But How?". Scientific American. Retrieved 2008-10-16.

12. Willoughby RE. Are we getting closer to the treatment of rabies?: medical benchmarks. Future Virology. Med Scape. 4 (6): 563–570. doi:10.2217/fvl.09.52

13. Willoughby RE Jr. Rabies: Rare Human Infection - Common Questions. Infect Dis Clin North Am. 2015 Dec; 29(4): 637-50. doi: 10.1016/j.idc.2015.07.006. Epub 2015 Sep 16.

14. Lampejo T, Bruce M, Teall A, Dall'Antonia M, Crawley-Boevey E, Grant P, Polhill S, Pillay D, Brown D, Brown M, Nastouli E. Caring for a patient with rabies: implications of the Milwaukee protocol for infection control and public health measures. JHosp Infect. 2017 Aug;96(4):385-391. doi: 10.1016/j.jhin.2017.04.018. Epub 2017 May 2.

15. UC Davis Children's Hospital patient becomes third person in U.S. to survive rabies

http://www.ucdmc.ucdavis.edu/welcome/features/2010-2011/06/20110615_precious.html

16. Undead: The Rabies Virus Remains a Medical Mystery

https://www.wired.com/2012/07/ff_rabies/all/%20

17. Appolinario CM, Jackson AC. Antiviral therapy for human rabies. Antivir Ther. 2015;20(1):1-10. doi: 10.3851/IMP2851.Epub 2014 Aug 26.

18. Jackson AC. Current and future approaches to the therapy of human rabies. Antiviral Res.2013 Jul;99(1):61-7. doi: 10.1016/j.antiviral.2013.01.003. Epub 2013 Jan 29.

19. Caicedo Y, Paez A, Kuzmin I, Niezgoda M, Orciari LA, Yager PA, Recuenco S, Franka R, Velasco-Villa A, Willoughby RE Jr. Virology, immunology and pathology of human rabies during treatment. Pediatr Infect Dis J. 2015 May;34(5):520-8. doi: 10.1097/INF.0000000000000624.

20. Udow SJ, Marrie RA, Jackson AC. Clinical features of dog- and bat-acquired rabies in humans. Clin Infect Dis. 2013 Sep;57(5):689-96. doi: 10.1093/cid/cit372. Epub2013 May 30.

21. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, ChusidMJ, Rupprecht CE. Survival after treatment of rabies with induction of coma. NEngl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2508-14.

22. Rasalingam P, Rossiter JP, Jackson AC. Recombinant rabies virus vaccine strain SAD-l16 inoculated intracerebrally in young mice produces a severe encephalitis with extensive neuronal apoptosis. Can J Vet Res. 2005 Apr;69(2):100-5.

23. Hemachudha T, Sunsaneewitayakul B, Desudchit T, Suankratay C, Sittipunt C, Wacharapluesadee S, Khawplod P, Wilde H, Jackson AC. Failure of therapeutic coma and ketamine for therapy of human rabies. J Neurovirol. 2006Oct;12(5):407-9.

24. Houston rabies case poses new questions about age-old illness

http://www.statesman.com/news/state--regional/houston-rabies-case-poses-new-questions-about-age-old-illness/8vuqZYjjkWrmURL8NPCHqL/

25. Gilbert AT, Petersen BW, Recuenco S, Niezgoda M, Gómez J, Laguna-Torres VA, Rupprecht C. Evidence of rabies virus exposure among humans in the Peruvian Amazon. Am J Trop MedHyg. 2012 Aug;87(2):206-15. doi: 10.4269/ajtmh.2012.11-0689.

26. Netravathi M, Udani V, Mani RS, Gadad V, Ashwini MA, Bhat M, Mehta S, Chowdhary A, Pal PK, Madhusudana SN, Satishchandra P. Unique clinical and imaging findings in a first ever documented PCR positive rabies survival patient: A case report. J Clin Virol. 2015 Sep;70:83-8. doi:10.1016/j.jcv.2015.07.003. Epub 2015 Jul 7.

發表于 2017-09-03 00:00
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