2型糖尿病，該吃哪種藥？

之前的文章吸入胰島素糖友們的福音曾對糖尿病的成因和糖尿病的胰島素治療進行過簡單探討，而相對于1型糖尿病（T1DM）和需要使用胰島素的2型糖尿病（T2DM）而言，不需要使用胰島素治療的各類糖尿病患者占了患者總數的絕大部分。在這部分患者眼中，降糖藥的優缺點、副作用和服用注意事項可能要更受關注。這篇文章會從多方面來介紹目前為止絕大多數類型降糖藥的特點及注意事項。

促胰島素分泌劑

盡管如今它們中的絕大多數已經風光不再，但這類藥物是最早被發現降糖效果，也是最早應用于臨床的降糖藥。根據化學結構，促胰島素分泌劑可被分為磺酰脲類及非磺酰脲類，前者包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲及各種名為“格列XX”的藥物，后者則共有三種：瑞格列奈、米格列奈和氨基酸衍生物那格列奈。

早在二戰期間，曾有科學家在研究抗生素的狂潮之中對磺酰脲類物質進行研究，結果偶然觀察到此類物質可以使小白鼠發生低血糖。后來的研究發現，磺酰脲類物質可以促進胰島中的β細胞分泌胰島素，從而降低血糖。早在20世紀50年代，磺酰脲類藥物即被應用于臨床，并曾保持降糖藥“霸主”地位數十年。至于非磺酰脲類藥物，它們的開發最初是為了治療部分患者進食之后居高不下的血糖，而它們起效快（30分鐘以內）、作用時間短（一般維持數小時）的特點正好適合這一適應癥，如今的應用也十分廣泛。

由于一項大型研究發現磺酰脲類藥物能增加患者的心臟病發作風險，加之現在已經有相當多的降糖藥可用，如今它們已不再被醫生首先考慮。但對于少數心血管系統健康、其他藥物治療無效的患者，磺酰脲類依然是不錯的治療選擇。值得注意的是，所有促胰島素分泌劑均可誘發低血糖，尤其是在患者服用過量、未遵照醫囑進食的情況下。服用此類藥物期間患者需要隨身攜帶糖果等補充血糖的食物，一旦發現有低血糖征兆（頭暈、手抖、出冷汗等）就應盡快進食。

雙胍類藥物

在磺酰脲類藥物為主流的20世紀90時代，雙胍類藥物的出現無疑令很多患者與醫生驚喜萬分--因為它降糖效果與磺脲類相似，但不會引起低血糖，患者無需為低血糖而整日擔憂。此外當時還有研究證明雙胍類藥物可幫助T2DM患者減輕體重（雖然后來證實二甲雙胍僅僅能不增加患者體重），這更是讓人感到興奮。而在如今，上市了近20年的雙胍類藥物代表--二甲雙胍，依然是各大權威指南所強烈推薦的降糖藥，無論是給新患糖尿病患者單獨應用，還是與其他降糖藥聯合用于血糖不達標的患者，它都是非常好的選擇。

二甲雙胍可以調動肌肉、脂肪等組織加速攝取利用葡萄糖，還可以通過減少葡萄糖的吸收與肝臟產糖來減少葡萄糖向血液中的釋放，從而在降低血糖的同時保護β細胞功能。由于本身不會促進胰島素分泌，二甲雙胍一般很少導致低血糖，但它有罕見幾率導致乳酸酸中毒，服用期間需要警惕乏力、肌肉痛、過度呼氣等癥狀，必要時盡快就醫。

噻唑烷二酮類藥物（TZDs）

TZDs是一類作用機理十分獨特的藥物：它既不會促進胰島素分泌，也不會減少葡萄糖的吸收，而是通過增強肌肉、脂肪等組織對胰島素的敏感性，讓它們在相同的胰島素水平下更多攝取利用葡萄糖來降低血糖。由于絕大多數T2DM患者，尤其是體重超標者身體組織內往往會產生對胰島素的抵抗性，而TZDs恰好能解除這一抵抗，因此它曾經廣受醫生歡迎。可惜的是，TZDs中的羅格列酮在早先曾因被發現可升高心臟病風險而被嚴格限用（盡管于去年憑借研究數據成功平反），而吡格列酮則被質疑可能導致膀胱癌，這兩種藥物的使用如今已經大幅減少。

由于TZDs可能會加重心衰的癥狀，增加心衰患者的死亡率，因此不適用于有癥狀的心力衰竭患者。但對心臟病風險較高、未患有心力衰竭且身體組織存在胰島素抵抗的患者而言，TZDs是非常好的藥物。

α-葡萄糖苷酶抑制劑

此類藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，它們的興起還有著一段頗具傳奇色彩的故事：最初研發了米格列醇和阿卡波糖的拜耳公司試圖將這兩款藥物開發成廣受歡迎的降糖藥，卻因降糖效果并不突出而銷量不佳。但令人感到詫異的是，它們在亞洲市場卻成為了重磅炸彈，還在亞洲人中被證明了降糖效果優越。原來，它們的主要作用是延緩腸道中復雜碳水化合物（淀粉等）的吸收，而亞洲人以大米為主食的飲食體系使得進食的復雜碳水化合物比例很大，因此能發揮很好的降糖效果。

此類藥物的不良反應較輕微，以胃腸道不適（如脹氣）為主。應注意的是，服用此類藥物需要在進餐時將藥片嚼碎，與前幾口食物一起服用。此外，一旦在服用此類藥物期間發生低血糖，進食含豐富淀粉的食物沒有效果，需要直接服用葡萄糖。

腸促胰島素類藥物

這一分類包含了兩種較為新穎的降糖藥：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（名稱一般為X格列汀）和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑（國內有艾塞那肽和利拉魯肽）。它們作為降糖藥的“新寵”，上市時間并不長，卻有著諸多老藥所不具有的優勢，如今的應用也是十分廣泛。

在人體內天然存在這一類物質--腸促胰島素，它們由小腸分泌，釋放到血液中，能根據血液內的葡萄糖水平來靈活調節胰島α細胞（分泌使血糖升高的胰高血糖素）和β細胞的功能。DPP-4抑制劑可以減少體內腸促胰島素的降解，而GLP-1激動劑本身即可發揮腸促胰島素的效應，它們也因此能顯著調節血糖。在數項大型研究中，前者被證實對心血管系統十分安全，也很少引起低血糖；而后者則被證實不僅可強效改善對多種降糖藥均無反應的T2DM患者血糖，還可以幫助超重T2DM患者有效減重（利拉魯肽已經被開發成了減肥藥，正在進行相關研究）。

這兩類藥物的副作用一般很少見，但GLP-1激動劑由于在動物試驗中能誘發甲狀腺髓樣癌（MTC，一種高度惡性的甲狀腺癌），因此不能用于MTC高危患者。