水中分娩不安全？

水中分娩的各種好處頻頻見諸各類媒體，并在坊間廣泛流傳。

2014年3月20日，美國兒科學會（AAP）和美國婦產科學會（ACOG）聯合發布的指導性意見給這種熱潮兜頭潑了一盆冷水。這份《意見》認為，沒有證據支持水中分娩的這些好處；相反，鑒于水中分娩可以引發新生兒少見的卻是嚴重的并發癥，不建議水中分娩作為臨床常規方法。

【水中分娩的歷史】

雖然，有作者宣稱人類水中分娩的歷史最早可以追溯到8000年前的古埃及，世界上很多地區也有水中分娩的習俗。但是，公認的有明確記載的最早的水中分娩發生于1805年的法國，一名產婦在經過48小時“奮斗”無果，精疲力竭的她被攙扶進入盛滿溫水的浴缸。奇跡發生了，她在進入浴缸后不久分娩成功。但是，她的“成功”并沒有引起人們的興趣。

直到20世紀60年代，前蘇聯醫生 Igor Tjarkovsky開始研究水中分娩，并訓練新生兒在生命的最初幾周進行水下游泳，他認為水中出生可以緩解對新生兒的腦部擠壓，早期水中游泳則有助于寶寶健康發育。

同樣是1960年代，另一位名叫Leboyer的產科醫生將出生不久的新生兒放入水中，并調暗燈光、降低噪音，模擬胎兒在子宮的環境，名曰“減低可察覺的暴力過渡”。當然，事實上他的實驗沒有涉及水中分娩。

1970年代，法國產科醫生Michel Odent 建立了一個家庭分娩中心，其中配置了浴室，產婦可以在溫暖的浴缸中待產，以幫助她們放松和緩解疼痛。當一名產婦臨產時拒絕走出浴缸，他沒有干涉，就這樣這名產婦在浴缸中分娩成功。受此啟發，他開始著手進行水中分娩研究，累計到100例后，1983年他發表了他的工作報告，成為水中分娩首創性醫學文獻。

1990年代以后，水中分娩逐漸在西方國家普及開來。雖然，助產士和婦產科醫生們都清楚地知道這種方法的安全性和好處缺乏嚴格的對照試驗證據支持，但是，仍作為一種選擇推薦給產婦們。

2005年，AAP胎兒和新生兒委員會對這種方法的相關研究文獻做了綜述分析，沒有做出支持性建議。相反，英國皇家婦產科學會和皇家助產士學會聯合發表聲明支持沒有并發癥的健康產婦進行水中分娩，并認為這是一種最佳醫療實踐，應該支持開展這種服務。

于此相對應的，水中分娩在英國非常流行，2010年英國每7名產婦中就有1名進行水中分娩；在美國，雖然也有許多分娩中心配置了水中分娩設施，也有很多專業人士，但是由于官方權威并不提倡，流行程度遠低于英國。這也提醒專家和專業機構應該慎言。

總之，水中分娩在世界范圍內大有風靡之勢。

從以上歷史回顧可以看出，水中分娩的好處主要出于個別醫生的“想當然”，缺乏科學研究證據支持。

【AAP和ACOG指導性意見】

這份由兩家學會下屬專門委員會發布的標題為《水中待產和分娩（Immersion in Water During Labor and Delivery）》的“委員會意見（Committee Opinions）”，在世界各大媒體的報道中卻都直接稱之為“新臨床指南”。這份《意見》分為四個部分：

【一、相關證據分析】

需要提請讀者注意的是，現代醫學已經發展到循證醫學階段，所謂循證醫學用最簡單的話來解釋就是臨床決策需要遵循目前可以獲得的最好的臨床研究證據。由專業學會、協會或者委員會給出的臨床指南或者意見，事實上就是通過對目前所有臨床研究遵循一定標準作出選擇性取舍并進行審查基礎上得出的幫助臨床醫生做出合理決策的指導準則。

AAP和ACOG的這份《意見》也不例外，第一部分首先對歷年來有關該主題的研究證據做出全面審查。指出目前發表的推薦水下分娩的文獻大多數來源于單中心顧性觀察，或者個人的意見和推薦，往往未經同行評審；更重要的還有，缺乏動物或人體有關水中分娩在相關生理機制等基礎科學研究。同時指出這些研究存在的諸多缺陷以及混雜因素造成的結果存在的偏倚。

【二、支持者宣稱的好處缺乏證據支持】

經過分析，《意見》總結出支持文獻中擬議的水下分娩的好處，包括浸泡在水中可以促使血管外液回歸回吸收、促進靜脈回流消除水腫；減少圍產期疼痛，增加產婦舒適度和控制感，降低會陰創傷幾率；還能降低產婦應激和應激激素水平。同時使得新生兒從子宮內到子宮外環境一個“溫和”的適應過渡。這些也與媒體和傳言中常見水中分娩的各種好處大同小異。

隨機雙盲（多中心）大病例組對照試驗是最理想的醫學研究，但是由于比如倫理學、條件等原因的限制，通常這種研究難以進行。隨機對照試驗是僅次于前者的良好的研究證據。

《意見》最后引用了Cochrane（以循證醫學奠基人、英國臨床流行病學家、Archie Cochrane名字命名的循證醫學證據評價系統）2009年一份包含12份經過適當設計的、涉及3,243婦女的隨機對照試驗系統分析，認為支持者所宣稱的上述好處均缺乏足夠的臨床證據支持。

【三、并發癥】

相反，無論病例報道還是系列分析中均報告了涉及母親和新生兒的一些風險，主要包括產婦和新生兒的感染、新生兒體溫調節障礙、臍帶撕脫和臍帶斷裂可以引起嚴重出血甚至休克、;浴缸內水吸入和呼吸窘迫、圍生期窒息、低鈉血癥等。

這些并發癥大部分都是嚴重的甚至是可以致命的。其中報告最多的并發癥是溺水或接近溺水、以及吸入性嚴重呼吸窘迫病例，其中1例因為嚴重銅綠假單胞菌敗血癥而死亡。原因是支持水中分娩的理論基礎之一“潛水反射”，即認為出生在水中的新生兒并不呼吸和吞咽，但是動物實驗和人類有關胎糞吸入綜合征的大型試驗研究表明，在受損害胎兒和新生兒，潛水反射被覆蓋，也就是說潛水反射并非是絕對的。這就從根本上否定了水中分娩安全性的基礎。

雖然，2009年Cochrane的隨機對照試驗分析中沒有并發癥發病率和死亡率的資料，其結論是“沒有證據顯示水中待產和分娩增加胎兒/新生兒或產婦的不利影響”，但是有分析認為，由于各項報告病例數量不多，往往不容易發現少見并發癥。

而一份被排除在Cochrane分析的研究報告，相比于水中分娩組中12%新生兒需要入駐重癥監護病房治療，非水中分娩組沒有1例新生兒需要入駐重癥監護病房。

【四、結論】

《意見》認為，在分娩第一階段（待產）浸沒在水中或者可以減低疼痛、降低相關麻醉的使用率，并且可以縮短產程。然而，沒有證據表明，浸泡在水中待產對可以改善圍產兒預后。待產階段浸泡治療不應阻止其他治療措施，包括對產婦和胎兒監護。

第二階段過程即分娩期浸沒在水中的安全性和有效性尚未確立，沒有證據支持水中分娩對母體或胎兒的好處。鑒于新生兒少見但嚴重的不良反應病例報告，第二階段即水下分娩應被視只有經過適當臨床試驗才能采用，并制訂一個實驗程序和簽署知情同意書——簡單說，就是只能被視為一種臨床試驗，不應該被推薦為臨床常規療法。

最后，認為，雖然水中待產和分娩不是一種嚴格的臨床試驗，但是也應該有一定的設施要求和計劃，包括與申請產婦簽訂嚴謹的知情同意書，浴缸或浸泡池的維護清潔規定，感染控制程序，對母親和胎兒監控時間間隔設定，以及一旦發現母親或胎兒出現緊急情況立刻轉移出浴缸等規范。

綜上所述，水中待產和分娩，并非像傳言中宣稱的那樣安全有益，相反存在很大風險，第二階段即水中分娩不應該被視為一種常規選擇。