關于死亡，醫生是怎么看的？

在中國以及其他一些國家的文化之中，討論“死”似乎是對病人和老人的一種極大的不尊重。然而正如俗語所言，“人皆有生老病死”，對死亡的正確認識和看法對每個人而言都十分重要。對死亡的看法不僅是在民間，即使是被認為走在“生死前沿”的臨床醫師之中，也經歷了漫長的演變過程。那么對于醫生而言，“生命之末”是怎樣的一種存在呢？我們不妨來看一看當代醫學倫理專家對此的看法。

“善終”話題不可討論？

中國的很多醫生似乎都將討論與死亡相關的話題視作一種禁忌，然而這可不是地域文化的影響，即使是對死亡話題并不保守的歐美國家臨床醫生，也時刻在為和臨終患者討論“善終”而感到犯難。著名醫學倫理專家、美國羅切斯特大學醫學院的蒂莫西·奎爾（Timothy E Quill）教授就曾在接受采訪時吐槽，“實際上，僅僅討論臨終問題也會讓醫生感到沮喪，因為他們的天職是救治患者……當你已經竭盡全力為患者爭取最大限度延長生命時，放棄治療真的很艱難。”

然而盡管無論是醫生還是患者都難于開口，討論“善終”這一話題的必要性在近些年來卻日益凸顯。從理論上講，倘若醫生和終末期疾病患者之間沒有關于臨終話題的討論，醫生很可能便會誤解患者的意圖，令那些不希望最大限度延長生命的患者，得不到能夠幫助其平靜、無痛苦離世的治療（也就是常說的“紓緩治療”）；而且對于某些患者而言，死亡意愿的出現很可能意味著當前的治療（尤其是以緩解癥狀、提高生活質量為目的的“姑息治療”）存在欠缺之處，對此類話題討論的缺失將會嚴重影響治療效果。

除此之外，隨著社會觀念的不斷變化，如今的終末期疾病患者可能不會像以往一樣以延長生命為治療的第一目的，患者也比以前更加希望得到關于疾病進展和生存情況的更多信息。例如在2010年進行的一項針對終末期腎病（ESRD，即俗稱的“尿毒癥”）患者的調查就顯示，61%的ESRD患者對自己做出的透析決定感到后悔，但只有不到10%的患者與醫生討論臨終話題。

而在另一方面，針對臨終話題的及時探討，是能夠讓醫生、患者和醫療機構三方得益的行為。在這一方面的典型案例就是，紐約的著名綜合醫院西奈山醫院（Mount Sinai Hospital）在為所有住院晚期癌癥患者提供姑息治療和紓緩治療咨詢之后，不僅使大部分患者得到了符合其意愿的治療，醫院的醫療水平也得到了小幅度但顯著的提高。

不過這些措施盡管于情于理都很合理，但當它們變成法律條文之時，難免會引起很大的爭議。例如在2010年，美國紐約州便把“醫生必須與終末期疾病患者討論臨終相關問題”這一點寫進了州法律，但卻遭到了紐約州醫生的強烈反對，甚至有醫生為此事給著名醫學雜志《新英格蘭醫學雜志（The New England Journal of Medicine）》寫信，強烈譴責此項法案。

怎樣實現平靜離世？

對于不少終末期疾病患者而言，針對疾病及其進程的討論，將是不可避免的。在這種情況下，患者的意愿十分重要，因為部分患者會更傾向于選擇進一步的積極治療，盡管疾病積極治療的實際意義有限或將影響生活質量；然而在另一部分患者中，倘若疾病治療的希望渺茫這一點能夠被醫生正確表達出，患者往往會選擇接受姑息治療。

而相對于對潛在的終末期疾病選擇姑息或紓緩治療，另一種做法就頗具爭議了，那就是在患者臨終時刻所必須的一些減輕痛苦的手段。在歐美，無意識鎮靜和不實施復蘇（DNR）是這類手段的代表。前者指在某些疾病的最后階段可能會帶來患者所無法忍受的極端痛苦的情況下，通過醫學鎮靜手段讓患者在臨終期間處于無意識狀態；后者則是指當患者的疾病已經進展到在沒有復蘇裝置（如呼吸機）的情況下難以維持之時，醫生遵照患者的意愿，去除維持生命的復蘇裝置，或不對危及生命的臨終表現進行搶救。

盡管這些理念目前已經被大多數患者所接受，但醫生在實行時依然難免會遇到麻煩。美國醫學會（AMA）于2008年認可無意識鎮靜作為一種紓緩治療手段用于終末期患者，但值得注意的是，無意識鎮靜在某些國家（例如美國）具有法律爭議，倘若遇到某些不確定情況（如患者本人意見與家屬意見不一致），遵循患者意見實施無意識鎮靜的醫生很可能被控以謀殺罪。這是因為無意識鎮靜的鎮靜治療不以恢復意識為目的，患者在靠這種手段度過疾病末期后，基本就會被撤除生命維持裝置。美國匹茲堡大學的倫理學專家阿蘭·邁澤爾（Alan Meisel）就對這種法律上的不確定性表示了擔憂：“雖然大部分執法部門認定（無意識鎮靜）是合法的，但這種合法性并不是‘100%確定’的。”

臨終預兆存在嗎？

在民間，一種普遍的說法便是“人在臨終前一刻會有各種預兆”，而關于各種“臨終預兆”的傳聞也一直廣為流傳。事實上，“臨終預兆”不僅存在，還是臨床醫生判斷接受臨終關懷時機的重要標志。早在幾千年前，西方古代醫學家希波克拉底就總結出了臨終的8個典型預兆——“面色蒼白、呼吸困難、眼睛凹陷、太陽穴凹陷、耳朵冰冷透明、耳垂下垂、角膜混濁、神情呆滯”，這些觀點時至今日依然適用。

而在如今，醫生們開始認可更多的表現為“臨終預兆”，例如民間廣為流傳的“回光返照”（終末期疾病病人有著與嚴重病情不相符的良好精神狀態）、“只出氣不進氣”（與肺病或癔癥無關的吸氣性呼吸困難），以及患者對死亡的“預知感”（這一點在女性患者中尤為顯著）。然而，醫學從來就沒有絕對可言，很多在醫生宣布“臨床死亡”或“無救治希望”后成功生存的病例，也使得如今的醫生在做出將患者送入臨終關懷環節的決定時愈發謹慎。

發表于 2016-02-01 00:00
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