關節為什么痛？

一些中老年朋友平時身體不錯，常常參加爬山、慢跑等體育鍛煉，心、肺功能很好，可不知不覺中開始出現膝部或髖部疼痛的癥狀。起初只是偶爾隱隱作痛，后來疼痛加重，持續時間越來越長，影響活動和睡眠；有時候關節腫脹甚至出現“積水”，外形改變，嚴重時，關節突然被“卡住”不能活動。到醫院檢查后被診斷為“骨關節炎”。

隨著醫療水平的提高，人類平均壽命的延長，骨骼與關節疾病的發病率正在逐年上升。世界衛生組織(WHO)于2000年1月23日在全球范圍內啟動一項旨在引起各國政府、醫療研究機構及民眾等社會各界對骨骼與關節疾病重視的“骨與關節十年”活動，其中包括骨關節炎(osteoarthritis，OA)。我國政府積極響應號召，于2001年發起了中國“骨與關節十年”行動。2004年，中華醫學會骨科分會在“衛生部關節炎防治教育計劃基金”的支持下，組織國內骨科和風濕免疫科專家起草了骨關節炎診治指南(草案)，為全國醫師針對OA診治提供了規范化的指導。經過3年的臨床試用后，于2007年又對該草案進行了更新與修訂，正式出版了骨關節炎診治指南（2007版）。相對于草案，指南強調綜合診斷、綜合治療，強調對藥物使用的安全性的重視。

OA好發于負重量大、活動較多的關節，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關節。較為準確的定義是指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失等而導致的關節疾病，臨床上常以關節疼痛、功能受限、畸形為主要表現。這種疾病的發病率很高, 在我國，60歲以上的人群中患病率可達50％，75歲以上的人群中則達80％。該病的致殘率高達53％。正確地認識骨關節炎，按照規范的治療方案進行治療能夠有效地幫助患者減輕癥狀，回歸正常的社會生活，提高患者的生活質量。

對于骨關節炎的病因，目前尚不明確，認為與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關。對于沒有明確的全身和局部病因的骨關節炎稱為原發性骨關節炎，常因退行性病變引起，這一類最為常見，中老年患者居多。繼發于炎癥、創傷、先天性疾病等病變的骨關節炎叫做繼發性骨關節炎，可以發生于中青年。

骨關節炎的病理改變是逐漸進展的，一開始只是關節面軟骨發生輕微的變性，患者只是偶爾感覺不適。當軟骨變性加重、纖維化剝脫、缺失，關節軟骨下骨出現硬化、囊變，關節邊緣出現骨質增生，生物、力學環境改變后的關節無法正常工作。關節腔內滑膜組織受到異常刺激，導致滑膜炎癥反應，患者疼痛難忍。關節腔內產生大量積液，關節腫脹，關節囊出現攣縮，關節僵硬，不能正常活動。關節外形逐漸發生改變，最終導致殘疾。所以，中老年人或是有繼發性骨關節炎高危因素的人（例如有關節外傷、關節畸形、感染性關節炎或一些遺傳疾病的患者），一旦出現關節不適，應該及早就醫。醫生可以通過患者的病史、臨床癥狀、查體、實驗室檢查和影像學檢查（X光檢查），綜合判斷，診斷骨關節炎。X光片上可以表現為關節間隙非對稱性變窄，軟骨下骨硬化、囊性變，關節邊緣增生和骨贅形成，部分關節內可見游離體或關節畸形。

早期骨關節炎的治療強調藥物治療和非藥物治療相結合。非藥物治療十分重要，是藥物治療的基礎。對于病變早期的患者，通過正確、系統的非藥物治療可以有效地緩解癥狀，延緩疾病的進展。一方面要幫助患者正確認識這一疾病，指導患者調整行為習慣、生活方式，比如減輕體重，參加非負重的有氧鍛煉（游泳、自行車），避免長時間參加負重體育活動（長跑、爬山等），進行關節肌肉力量的鍛煉（例如對于膝關節骨關節炎患者，可以進行大腿前方肌肉的非負重鍛煉，比如直腿抬高練習）。另一方面，可以通過水療、超聲波、針灸、熱療等物理療法減輕局部的炎癥和疼痛。

對于癥狀較重的患者，可以使用輔助工具（手杖或拐杖），暫時減少負重，保護患肢。對于本身有關節畸形的患者可以穿戴矯形支具或矯形鞋來矯正受累關節的負重力線。如果非藥物治療無效，疾病進展，則需要采用藥物治療。藥物治療的主要目的是止痛、消炎、保護軟骨。對于輕、中度疼痛的患者，局部使用藥膏、乳劑鎮痛效果較好，而且副作用較少。如果局部用藥效果不佳，可加用口服藥物、針劑或者栓劑進行全身鎮痛，通常首選對乙酰氨基酚鎮痛，效果不佳可以在醫生的指導下服用NSAIDs類藥物。由于這類藥物有導致循環、消化等系統不良反應的風險，全身用藥時需要高度重視用藥的安全性，應在醫生指導下用藥、并定期監測心、腦、血管及消化系統的改變。

關節腔內注射糖皮質激素、玻璃酸鈉也是治療手段之一。對于輕、中度患者，這些關節腔內注射用藥物可以起到減輕炎癥反應的作用，可在一定程度上緩解疼痛，并潤滑關節。口服雙醋瑞因、氨基葡萄糖可以起到保護軟骨、改善癥狀的效果。隨著疾病的進展，藥物治療不能良好地控制病情時，為了協助診斷、減輕或消除疼痛、防止或矯正畸形、改善關節功能，可以進行手術治療。

常見的手術方式包括關節鏡手術、截骨手術、關節置換手術及關節融合術。對于中、重度疼痛的患者，可選擇關節鏡手術。通過微創手段清理關節腔內的病變，這種手術方式的優點是手術創傷較小，但是往往只能在一段時間內緩解癥狀，疼痛癥狀還會復發。關節矯形手術的對象是那些因為肢體畸形導致關節面幾何和力學環境發生改變的繼發性骨關節炎的年輕患者。對于這類患者，截骨矯形手術可以改善關節負重力線，達到延緩病程進展的作用。這種手術創傷較大，關節軟骨及軟骨下骨改變并不能得到根本性的恢復。對于終末期的患者，關節長期疼痛，活動嚴重受限，非藥物治療、藥物治療效果不佳。根據循證醫學的證據，人工關節置換術是目前唯一有效的治療方案。現代關節置換手術在世界范圍內已經開展了50多年。成功的手術可以為患者提供一個無痛的、活動正常的關節。

根據病情的嚴重程度進行階梯性綜合治療是骨關節炎的治療原則。治療方案應該根據病人的個體差異進行調整。對于早期的患者，非藥物治療和普通藥物治療就可以達到良好緩解癥狀的目的；對于病程中期的患者，常需要用非甾體類抗炎藥才能控制疼痛，通常還要輔以軟骨保護藥，進行關節腔內藥物注射、關節鏡下關節腔清理可以短時間內控制癥狀；一旦當病程發展到終末期，則應該結合實際情況考慮進行關節置換手術。

正確認識骨關節炎，在醫生的指導下進行正確有效的綜合治療，可以延緩骨關節炎的進展，使患者不再受疼痛的折磨，恢復關節的正常活動，回歸正常的社會生活。

（作者：錢文偉，北京協和醫院骨科副主任醫師）