吃藥VS輸液：你更需要哪一種？

導語：１月９日，人民日報微博發了一條微博，提醒大家“能不用藥就不用；能少用就不多用；能口服不肌注；能肌注不輸液”。用藥途徑是各有利弊的。這樣的說法準確嗎？不妨先來看看口服藥和注射藥有什么區別。

１月９日，人民日報微博發了這樣一條微博，援引衛計委的公告說：

【緊急擴散：過度醫療太嚴重用藥請記住一句話！】公眾用藥知識普遍匱乏。央視調查發現，在北京某醫院，輸液大廳早上就座無虛席，有人感冒輸液，有人換季也輸液…其實小病輸液，有害無利！記住一句話：能不用藥就不用；能少用就不多用；能口服不肌注；能肌注不輸液。

這條微博很快被轉發２萬多次，影響很大。

但“能口服不肌注；能肌注不輸液。”這樣的說法準確嗎？

我們先來看看口服藥和注射藥有什么區別。

先舉個例子。呋喃苯胺酸（速尿）靜脈注射過快則可能導致耳聾，口服或者緩慢注射就不會。青霉素V如果口服，則可能會因為有食物影響吸收導致療效差，注射就不會。

所以，用藥途徑是各有利弊的。那如果同樣的藥物口服或者肌注或者靜脈注射有什么不同呢？

首先要講一個醫學概念，叫做生物利用度，英文叫bioavailablity。

這個是指通過口服或者肌注或者靜脈注射，藥物進入人體后，有多少比例的藥物進入血液循環最終到達藥物起效的部位。

靜脈注射的藥物通常認為這個利用度是100%。因為注射入靜脈后，直接進入血液循環，100%藥物起作用。口服藥物進入胃腸道后，因為涉及到藥物在胃腸道吸收率的問題，藥物需要排除食物的干擾，還得穿過腸道上皮的細胞，經過肝臟處理，最終進入血液循環，所以這個利用度比起靜脈注射就要低很多。除開少數胃腸道吸收率特別高的藥物之外，大多數都比較低。而肌肉注射介于兩者之間。所以通常口服藥物的劑量要高于靜脈注射的量。比如常用的藥物普萘洛兒(propranolol)口服是需要用40毫克，靜脈注射就只要用1毫克。同樣，即便口服，是片劑，膠囊，還是液體，都會影響這個生物利用度。

第二是一個血液濃度峰值的概念。靜脈注射直接將藥物注入血液，所以血液中藥物濃度立刻達到最高值，發揮作用。而口服藥物因為要經過腸道吸收入血，還得經過門靜脈被肝臟處理，再回到心臟，從心臟泵出去，才能到達作用部位發揮作用。所以這有一個時間差，也就是起作用時間比靜脈注射要晚一些。肌肉注射介于中間。

第三，肝臟的代謝問題。所有口服藥物進入胃腸道后，要經過好幾道關卡。首先，要經過胃腸道黏膜這一關。從胃腸黏膜吸收進腸系膜靜脈，會丟失很多有效藥物，所以藥物總量會下降。經過第一道關后，這些藥物經過腸系膜的靜脈，匯聚到門靜脈。門靜脈是一個很粗的血管，收集腸道血液回到肝臟。食物營養就是這樣被吸收入肝臟的。藥物達到肝臟后，首先會被肝臟這個解毒器官攔住。肝臟把這些外來的藥物都當作敵人先處理一番，然后才能放回到血液，回到心臟，再從心臟泵出來。所以經歷腸道和肝臟雙重關卡后，進入血液循環的藥物量就進一步下降了。這在醫學上叫做首過效應（first pass effect）。靜脈注射的藥就不需要經過這兩道關卡。所以口服藥物真正到達血液循環的量會小很多。

那這么看起來，似乎靜脈注射好處多多，壞處卻沒有啊。這也是為什么很多人盲目的喜歡輸液，甚至要求醫生輸液。所以中國的輸液很普遍。

說到這里，說一個相關話題。總看到中國媒體抱怨中國的醫院輸液太多太泛濫，比如文章開始提到的人民日報的消息。

然而，看看統計數據，中國實在不算高的。

看看這個圖。

這是美國疾病預防控制中心的統計數據。橫軸是各國平均每人每年接受的藥物注射次數。最高的是東歐和中亞國家，其次中歐，南亞，中東地區，中國充其量算是比較多，并不比其他國家多多少。可惜這個圖沒有看到北美和西歐發達國家的數據。

那接下來具體說說口服，肌注和靜脈輸液的各自利弊。

先說口服。

口服是最常用也是最便利最經濟的手段。益處顯而易見，方便，沒有痛苦，通常一天只需要一到兩次。口服的片劑或者膠囊都有很高的藥物穩定性，可以準確的計算藥量。但是，前面提到了，口服的問題在于吸收的不穩定。是否進食，或者食物中是否有其他影響藥物吸收的成分，都會對藥物的吸收造成很大的影響。所以吃藥時要遵醫囑，是該空腹吃，還是飯前飯后吃都要嚴格遵守。有些特殊人群，比如幼兒或者老人，口服片劑或者膠囊可能會成為問題，這個時候就會使用液體的滴劑了。這里需要提一下，做好的片劑或者膠囊，不要擅自嚼碎了或者拆開了吃。這樣可能會破壞本來藥物應有的釋放速度，導致藥物過于快速釋放吸收，可能會引起藥物中毒，或者不能完全吸收。

舌下含服：

這也算口服的一個變種。舌下的黏膜有豐富的血液循環，有些需要快速吸收的藥物就可能利用舌下含服來快速入血。最常見的就是急性心絞痛時候使用的硝酸甘油了。有些特殊病人，比如因為嘔吐惡心難以使用口服藥物的，有些藥物就專門做成舌下含服的劑型，比如治療嚴重偏頭痛的利扎曲坦。

腸外注射：

胃腸外用藥主要包括肌肉注射，皮下注射和靜脈注射。注射的優點顯而易見：口服難以吸收的藥物可以通過注射直接入血；靜脈注射可以立刻讓藥物發揮作用，迅速，有效；肌肉注射和皮下注射可以用來延緩藥物的吸收。因為注射多在醫院進行，也基本不會出現病人在家忘了吃藥這樣的情形。

但是，注射當然也是有很多不好的一面的。有些顯而易見，比如需要醫護進行，需要使用大量的醫療資源，經濟性差；費用比起口服當然高了很多；痛苦，注射顯然是會帶來更多的痛苦；不便等等。

但更重要的是靜脈注射可能帶來一些口服不會有的風險。比如：

感染。注射時需要刺破皮膚，皮膚上的細菌，比如葡萄球菌就可能趁虛而入，導致感染。皮膚針孔如果潮濕就會進一步增加感染的機會。嚴重的情況下，細菌進入血液，擴散至全身，則可能導致致命的菌血癥，危及生命。

靜脈炎。靜脈炎是人體靜脈血管的炎癥，常因為感染，或者因為針頭的存在，或者注射的藥物本身所導致。出現紅腫熱痛等癥狀。反復的注射還可能導致靜脈出現瘢痕，最終靜脈硬化，嚴重的會有靜脈血管出現像條索一樣的硬化。

滲漏。注射時候針尖扎破血管，藥物就會滲漏到血管外的組織中，導致周圍的皮膚低溫，發白，腫脹，疼痛。如果藥物是毒性很強的藥物，還可能導致滲漏的血管周圍組織出現壞死。

輸液過量。如果因為疏忽或者液量和注射速度計算錯誤，就可能出現輸液過量。導致高血壓，肺水腫，嚴重的甚至心衰。

低溫血癥。當大量的冷的輸液迅速經靜脈注射進入血液循環后，還可能導致迅速的體溫下降。嚴重的可能導致心臟出現致命的心室纖顫。

電解質失衡。過于稀釋或者濃縮的輸液快速進入血液循環，還可能導致血液中電解質失衡。出現高低鉀，鈉，鎂血癥等等。

血栓形成。靜脈注射還可能引入異物或者空氣進入靜脈血管，導致血栓的形成。當然外周靜脈注射導致的血栓幾率很低，但是中央靜脈注射的風險就會大幅升高。一次性引入大量的空氣進入血管，可能會導致空氣栓塞，引發致命的肺循環障礙，甚至引發心臟驟停。

所以，靜脈注射和口服一樣，是各有利弊的。不能簡單地說“能口服不肌注；能肌注不輸液“，這樣又走向了另一個極端，誤導了大眾。正確的選擇用藥途徑，援引一位網友的話說，就是“輸液和口服藥不存在哪個更優，只有哪個更需要”。得根據實際情況和個人條件，合理的選擇。需要輸液時就一定要輸液。

發表于 2014-01-13 00:00
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