讓人民日報欲哭無淚的是一種什么病？

近日，一篇描述“米樂”小朋友在美國就醫經歷、題為“美西自駕游：樂極生悲醫院游！謹以此文向中國的醫護工作者致敬！”的文章（以下簡稱“樂文”）引發巨大關注，尤其是媒體和醫療界。

據作者介紹，文章發布以來，直接點擊閱讀量超過220萬，有四十多家專業的醫學公眾號聯系授權轉載，總閱讀量已經突破了600萬。據說在醫學界已經被轉瘋了。

國內第一大媒人民日報更是配上長篇述評以“一次欲哭無淚的美國看病經歷，請好好珍惜中國醫生！”進行轉發。

那么，引發如此軒然大波的到底是一種什么樣的疑難雜癥呢？

牽拉肘，嬰幼兒最常見的損傷

“米樂”小朋友所患是一種通常被稱為牽拉肘或扯肘癥（Nursemaid's elbow），醫學上稱為“橈骨小頭半脫位”（radial headsubluxation）的病癥，是由于小孩子關節韌帶發育不完善，在手臂被向上牽拉時造成肘部環狀韌帶損傷導致橈骨小頭部分脫位（半脫位）損傷。

少數時候也可以由跌倒手臂下意識扶地扭傷導致。主要發生在從出生到6~7歲的任何時間，最常見于1~4歲幼兒，7歲以后通常不再發生，是嬰兒和幼童最常見的外傷損害。

幼兒為什么易發牽拉肘

根本原因在于人類這部分解剖存在的“缺陷”。這又分兩個層面：

1.人類上肢的解剖“缺陷”：直立行走使得人類上肢獲得解放，不再承擔負重轉而從事靈巧的活動，體現在解剖學方面就是骨關節尤其是韌帶結構強度降低，相應的活動范圍和活動度的大幅度增加。

人類肘關節是僅次于肩關節活動范圍最大的關節，不僅與其他動物一樣可以進行最大幅度的屈曲運動外，前臂的旋轉功能為上肢和手的靈巧提供有力保證，但是這種功能擴展是以犧牲牢固性和穩定性作為代價的。

肘部由3塊骨構成2個關節，分別是上臂肱骨，前臂的尺骨和橈骨。肘部內側部由肱骨和尺骨構成肱尺關節，允許肘關節大范圍屈伸運動。外側由部分肱骨和橈骨小頭構成一個肱橈關節，是一個相對欠穩定的平面關節，允許前臂和手掌向內和向外做旋轉運動。

與其他部位一樣，關節骨之間連接和牢固性依賴于關節面性狀和韌帶強度，維系肱橈關節連接的主要是環狀韌帶。平面關節的不穩定性、大范圍運動性，以及生命早期骨關節和韌帶發育尚欠完善，都導致嬰幼兒肱橈關節的不穩定性。

2.個體差異：在不同個體之間，肱橈關節解剖上的“缺陷”程度也不盡相同，有的孩子會相對更加脆弱，相反有的孩子可能會相對更牢固，這就是為什么有的孩子更容易脫位，而有的孩子卻從來不會發生脫位。

由于人類肘部存在的“缺陷”，而孩子個頭遠小于牽拉他們的成年人，牽拉的方向總是向上的，而牽拉的同時又發生同步的旋轉，這種合力就可以導致環狀韌帶的損傷，橈骨小頭“旋”出環狀韌帶的“束縛”發生脫位。

由于本身存在的解剖“缺陷”和外力導致的韌帶拉傷后變的更加松弛，牽拉肘一旦發生第一次，往往會反復發作，尤其是在上次損傷后的前3~4周內，甚至請輕輕的觸碰都會引發。有的孩子一年內甚至會發生數次甚至十數次，直6、7歲發育更強健后。

復位治療

牽拉肘的診斷治療都非常簡單，醫生依靠簡單的病史詢問和體格檢查就可以確定診斷，除非有較強暴力作用或局部有明顯腫脹，通常不需要進行X線照相檢查。

治療上是簡單的手法復位：

醫生一手四指托住患兒肘部拇指按壓在關節脫位部位，另一只手抓住患兒手部輕輕內旋或者外旋轉動同時稍微屈曲肘關節，這時往往可以聽到輕微“咔吧”聲，意味著復位成功。成功的另一個標志是，患兒立刻不再哭鬧，由復位前不敢移動、哭鬧不安瞬間變得手臂“揮灑自如”、笑容滿面。

這根冰棒并不是對孩子的獎賞，而是為了驗證孩子手臂可以正常抓取活動

超過90%的孩子會一次復位成功，整個復位過程一般不會超過1分鐘。少數1次不能復位的可以等15分鐘重復，期間可以在傷處進行冰敷以減輕疼痛。

具體手法上，唯一可以存在差異的是，導致是外旋、還是內旋效果更好、復位過程中疼痛更輕一些。

2012年的一項Cochrane系統分析發現，內旋相對于外旋可以獲得更高的1次性復位成功率（21/177 VS 47/181），過程中疼痛程度更輕。

題外話——“樂文”的臆測和煽情

到此，話題似乎應該結束了。然而，被廣泛傳播的這篇“樂文”充斥著一些常識性錯誤和煽情，似乎值得說道說道，一面誤導更多的人。

“樂文”的關鍵詞也是最煽情之處有三：4小時等待、美國醫生不會看病和高昂的醫療費用。人民日報更是渲染為“１分鐘、１１塊錢和４小時、１１８００元”。

具體來說，“樂文”存在的破綻在于：

1. 分級診療與4小時等待

“樂文”首先描述了就醫過程，作者強調就診的是“全美排名第六的洛杉磯兒童醫院。這暴露出作者看病擠大醫院的錯誤理念。合理的醫療資源分配要求不同疾病應該就診于相應的醫療機構。

牽拉肘是“任何醫生都輕松可以處理”的小毛病。美國骨科學會的建議中就說，兒科醫生、家庭醫生、急診醫生和骨科醫生都可以輕松處置這種病癥。就是說，這種病癥家庭醫生就可以輕松搞定。

那位或者說了，人家不是出國自駕游身在異鄉為異客嗎，跑大醫院也是無奈之舉。事實上呢？“樂文”作者曬出的在國內兩次就診的同樣是地區頂級專科醫院——河北省兒童醫院。作者還特別強調了“也是晚上急診，都是直奔急診室”。就診于美國排名第六的醫院不是無奈之舉而是理念問題。

小病都跑大醫院是國內很多人共同的心理，也是國內大醫院為什么總是人滿為患，造成真正有需要的患者看病難的主要原因之一。解決之道就在于國外施行多年，國家正在推進的“分級醫療”。

接下來，文章最煽情的“4小時等待”戲碼上演。作者描述稱，從到達急診科掛號到處理完成總共耗時超過4小時，其中幾乎所有時間都是等待。

急診，等待4小時并非沒有道理。

這是由于，急診與一般門診最大的不同之處在于就診次序的“危重優先”而不是“先來后到”原則：比如，無論什么醫院都會優先處理心跳驟停患者，只要醫生有更急重病人需要處理，像牽拉肘這種小病癥患者只能等待。

另一位又說了，牽拉肘雖然是小病，但是對于家長來說同樣急病，國外就沒有看急診的嗎？

有，當然有。加拿大渥太華大學的一項調查中，2004年4月到2006年3期間就診于三級醫院的427例牽拉肘急診患兒，從接受分診到醫師處理的等待的中位時間數為1.3小時，112例（23.5％）等待>2小時，33（6.9％）等待>3小時。從分診到處理完畢出院平均時間為1.7小時，約半數的 193例（41.2％）院中停留>2小時后，85例（18.1％）留滯>3小時，30（6.4％）耗時>4小時。

就是說，像牽拉肘這種小病癥夜間急診長時間的等待并非是多么奇葩的事情。

至于，“樂文”作者拿國內醫生復位操作的“不到1分鐘搞定”與總得等待時間比較是明顯的忽悠。

2．美國醫生不會看病

文章另一煽情之處就是指美國經診的幾位醫生不認識或者不會處理小小的牽拉肘，這顯然有違最基本的常識。我們知道，美國是醫療準入門檻最高的國家之一，所有醫生都必然經過嚴格的醫學教育和實踐訓練，都具有醫學博士學位和相當豐富的實踐經驗。

正如美國骨科學會的建議中所說，兒科醫生、家庭醫生、急診醫生和骨科醫生都可以輕松處置牽拉肘這種病癥，“全美排名第六”醫院的急診醫生不會處理牽拉肘，這可能嗎？

事實上，作者連續用“嚇得”、“嚇住”、“又嚇得”渲染的幾位“不會看病”的護士醫生的活動，不過是在等待期間常規進行的程序性一般性身體信息采集和分診，就是看看是不是需要進行緊急處理。正因為分診醫生“看懂”了是不需要緊急處理的牽拉肘，才有了接下來漫長的4小時等待。

直到花兒都落了的凌晨一點多，“看上去很專業”的骨科醫生才在作者的“循循善誘下、鼓足勇氣、開始徒手復位”。

而且“很謹慎、手法生澀”，倒騰1分鐘的結果是把孩子弄得哇哇大哭，自己嚇得落荒而逃。

最終還是依仗作者“久病成醫”的經驗判斷“應該是復位成功”并指示護士獎賞給孩子一根冰棍加以證實，然后才再次教導醫生“已經OK了”。

至此，筆者為文章作者的不懂裝懂，尤其是深不可測的臆測煽情功夫“深深地折服了！！！”。

3．１１塊錢VS１１８００元，哪個更合理？

文章最后的煽情在于美國天價的醫療費用：國內這類急診，掛號費11，手法復位100，兩次共計花費210塊大洋吧。而在美一次急診就廢掉高達11800的天價，簡直是搶錢嘛。

但是，換個角度來看，政府主導的醫改為什么將“廢除以藥養醫、提高醫療服務價格”列為另一核心內容？

在美國，無論醫院還是診所，都是不能經營藥品的，如果患者需要用處方藥藥，醫生只能開具處方，患者自行到藥店購買使用；醫生收取的費用就只有診費和操作治療費用。當然美國醫生的診費的確是天價，每小時動輒幾百美元。

反觀國內，醫療價格卻仍停留在計劃經濟年代為人民服務的水平，比如十幾名醫生護士在異常高端的手術室冒著巨大風險費時幾個甚至十幾個小時做一臺開顱、開胸手術，手術費用是多少呢？不過數千元而已。這合理嗎？夠成本嗎？

那位又或者說了，你說的并非事實，這些年國內的醫療費用連續走高，也趨近于一般人難以承受的天價。事實上，醫療價格是國家定價的，是最容易被監控的項目，醫院不敢胡亂更改。在幾乎沒有財政補貼的情況下，醫院為了生存只能從其他渠道亂收費來彌補，比如大處方以藥養醫、亂檢查造成過度醫療等。就是說，國內醫療市場是扭曲的，并非一種合理狀態。

綜上，被熱傳的“樂文”中涉及的一種非常容易處理的小病癥；“樂文”的基本內容充滿臆測和煽情，其中的一些理念與目前國家正在推進的醫改方向背道而馳，名為“向中國的醫護工作者致敬“實則添亂。

背景新聞：

1 美西自駕游：樂極生悲醫院游！謹以此文向中國的醫護工作者致敬！

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2. 一次欲哭無淚的美國看病經歷，請好好珍惜中國醫生！

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