減重手術：重度肥胖患者的“救命利器”？

“減肥”這個詞隨著以瘦為美的文化流行，在我們的生活中出現的可謂是越來越頻繁了。然而在不少人追求體形美的同時，另外一群同樣需要“減肥”的人卻被大家忽略了——嚴重到威脅健康的肥胖的患者。相較于僅僅處于超重（中國人BMI＞24）范圍的愛美人士，肥胖（中國人BMI＞28）乃至于重度肥胖（BMI＞40或BMI＞35同時存在并發癥）患者往往更難以減輕體重，可供選擇的治療手段也更少。而在質疑和爭議中前行，證據日臻完善的減重手術，則很有可能成為他們的“救命利器”。

重度肥胖有多常見、多可怕？

盡管我們在日常生活中很少能見到“胖到夸張”的肥胖患者，但種種統計數據告訴我們，重度肥胖可并不少見。例如在肥胖患者數量極多的美國，成人中體質指數（BMI）＞35的肥胖發病率高達15.5%，BMI＞40的肥胖發病率則達到了6.3%；英國男性和女性中BMI＞40肥胖的發病率分別為1.7%和3.1%[1]。中國的肥胖發病率達到了13.2%，其中相當一部分也屬于重度肥胖的范疇。

相比于超重和肥胖，重度肥胖往往會帶來更多更嚴重的并發癥，不僅可以縮短患者的壽命，對生活質量也有著不可忽視的影響。根據一系列研究，重度肥胖患者往往存在肥胖相關的慢性病，如2型糖尿病（T2DM，發病率28%）、冠心病（發病率14%-19%）、骨關節炎（發病率10%-17%）以及重度抑郁（發病率7%）[1]。

然而盡管重度肥胖對人們的健康威脅更大，但實際上它們相較于普通的超重和肥胖更加缺少治療方法。生活習慣的改變早已被證明沒有任何效果，而針對普通肥胖的藥物（如食欲抑制劑和奧利司他）對重度肥胖的療效極其有限，且根本無法改變患者的死亡率。

減重手術是如何起效的？

自從50多年前第一臺減重手術開展以來，減重手術就被醫學界視為治療重度肥胖的一種有效療法。不過直到20年前，減重手術術式的大幅改良、重度肥胖發病率的不斷增加和減重手術經驗的不斷累積，才使越來越多的患者開始接受減重手術治療。僅在2011年，全球范圍內就進行了約34.1萬臺減重手術，其中美國和加拿大（共10.2萬臺）、巴西（共6.5萬臺）、法國（共2.8萬臺）的減重手術完成量位居前茅。

目前為止，廣泛應用的減重手術主要有四類：Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）、袖狀胃切除術（LSG）、可調式胃束帶手術（LAGB）和膽胰十二指腸轉流術（DS）。它們的作用機理、效果和特點不盡相同，醫生往往會根據患者的具體情況來選擇術式。

Roux-en-Y胃旁路術：RYGB是目前為止全球最常見，也是技術最成熟的減重手術，已經有幾十年的歷史。RYGB通過將胃分隔成兩部分（通常用來吸收食物的部分只有很小的容量），并在吸收食物的“新胃”建立胃-空腸旁路，從而對胃容量進行限制，進而通過限制進食量（和程度較輕的減少食物吸收）來達到減重目的。隨著技術的發展，RYGB現在已經可以通過腹腔鏡來開展。值得一提的是，曾經的“中國第一胖”、體重450斤的梁用就是通過RYGB來減重的。
袖狀胃切除術：LSG同樣是一種限制胃容量的手術，由于技術簡單、創傷小（可在腹腔鏡下開展）、并發癥少的優點，短短幾年內接受LSG的患者數就大幅增加。LSG通過垂直切除近70%的胃，把患者的胃變成窄長的管道來限制胃容量，但不涉及任何類型的小腸旁路。
可調式胃束帶手術：LAGB手術會在患者的胃-食管結合部置入一條可調節的硅質束帶，束帶連接到皮下的球囊，由醫生來定期進行調節。與前兩種手術方式一樣，LAGB的主要效果也來自于限制胃容量，不過由于它具有隨時可逆、患者痛苦較小的特點，近年來在歐洲非常受歡迎。
膽胰十二指腸轉流術：DS是一種十分復雜、可導致胃容量限制和嚴重吸收障礙而減重的手術，通常僅適用于“超級肥胖”（BMI≥50）的患者。DS手術會適度縮小胃，并將大段小腸繞離胰腺和膽道的作用范圍，從而使患者攝入的大部分食物并不會被吸收利用，而在短時間內形成大幅度的體重下降。

減重手術有著怎樣的治療效果？

可喜的是，目前已經有很多關于各種減重手術的研究，其中不乏長時間、大規模的對照研究。所有研究一致證實，各類減重手術均可有效大幅減輕患者體重，并快速緩解T2DM、高脂血癥等并發癥。

根據一項大型分析的數據，各類減重手術的減重效果并不一致，最常見的四種術式的減肥效果分別為：RYGB可將多余體重減輕68%，LAGB可減輕50%，LSG可減輕56%，最有效的當屬DS，術后多余體重的減輕幅度高達72%。而在緩解患者并發的T2DM方面，RYGB可緩解84%患者的T2DM，LAGB則為48%，LSG只有20%，最有效的依然還是可緩解99%T2DM的DS[1]。

效果的差異體現出了不同術式對肥胖患者能量攝入的影響，而有些術式在改善并發癥方面則有獨到益處。一般而言，RYGB和DS在緩解糖尿病、高脂血癥和綜合減重這三方面效果最好[2]，LAGB的效果中規中矩但安全性最佳，新興的LSG盡管在減重方面并沒有優勢，但對肥胖的其他并發癥（如高血壓）改善效果很好[3]。

值得一提的是，減重手術屬于一種有創的治療手段，而術后并發癥（如營養吸收不良、胃病、骨質疏松）盡管發生幾率不高，但有時依然會成為困擾患者的難題。所以根據目前的權威指南（如美國國立衛生研究院共識、美國食品藥品監督管理局建議），減重手術的適應癥為：

BMI＞40的肥胖患者；
BMI＞35且伴有至少一種肥胖并發癥（如高血壓、冠心病、T2DM或高脂血癥）的肥胖患者；
BMI＞30、傳統療法治療不佳，且伴有T2DM的肥胖患者（此類患者可謹慎考慮試行RYGB）。

顯而易見的是，減重手術目前為止只是適用于部分嚴重肥胖患者的“救命利器”，對于一般的超重和肥胖患者，飲食控制、運動鍛煉和適當的藥物治療依然是主流手段。

【參考文獻】

[1]Arterburn David E, Courcoulas Anita P. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ 2014; 349 :g3961. doi:10.1136/bmj.g3961

[2]Dorman RB, Serrot FJ, Miller CJ, Slusarek B, Sampson B, et al. Case-matched outcomes in bariatric surgery for the treatment of type 2 diabetes in the morbidly obesepatient. Ann Surg 2012 Feb;255(2):287-93. doi: 10.1097/SLA.0b013e318232b033.

[3]Golomb I, Ben David M, Glass A, Kolitz T, Keidar A. Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. JAMA Surg Published online August 05, 2015.doi:10.1001/jamasurg.2015.2202.

[4]Henry M.Kronenberg , et al.《Williams Textbook of Endocrinology》,11e

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