麻醉覺醒：手術刀下的恐怖體驗

幾個月前，筆者擬在全麻下行腰椎間盤手術，雖說已在醫院上班多年，而且給予手術的醫生就是自己醫院的同事，但是手術之前那種忐忑懼怕的心情，卻因為對手術程序的熟悉而有增無減。腦海里不斷浮現出這樣的情景：自己躺在冰冷的手術臺上，被麻醉之后，一把很小而鋒利的手術刀劃開皮膚，紅色的血液隨著裂口的開大不斷滲出，醫生用紗布稍加擦拭后繼續劃開自己的脂肪、肌肉，撥開血管、神經，然后在我的椎骨上釘釘鑿鑿，修補骨骼的電鉆聲震耳欲聾......自己像一攤沒有生命的魚肉一樣，接受著醫生的擺布。這種可怕的想法很快在麻醉師的指導下慢慢消逝，麻醉師告訴我，只要睡一覺，醒來之后，就已經完成手術了，手術過程我會一無所知。

出于對麻醉師的信任，我重拾了信心。并如他所說，果真是睡了一覺之后，手術已經順利完成。但是，如果患者在手術臺上意識清醒過來，親自經歷手術過程甚至感覺到疼痛，結果會怎樣呢？那種可怕的手術經歷會不會帶給患者精神創傷呢？電影《奪命手術》恰恰描述了患者在術中清醒的情形。主人公遭遇了罕見的麻醉覺醒狀態，他在手術中無法睡著，其意識清醒，身體無法動彈，無法吶喊求救，感受著無法承受的手術之痛。手術開始后，醫生的手術刀劃開他的皮膚，他忍受撕心裂肺的疼痛，卻無法動一下，向醫生們求救。“等等，先不要開始，我還能聽見你們！”醫生舉起手術刀的一瞬間，主人公拼命吶喊，但無論多么撕心裂肺的求救，都只有自己才能聽到……

什么是麻醉覺醒？為什么會發生這種可怕的狀況？

麻醉覺醒，意思是當外科手術進行全身麻痹的時候，病人的運動神經被麻痹，而意識卻依舊清醒。這個時候在外人看來，病人不會對外界做出任何反應，但實際上，他的意識是清醒的。如果在這種狀態下進行手術，那么每一次切割，結扎，穿刺，上藥……病人都會清楚的感覺到。那么，為什么會發生麻醉覺醒呢？跟發生麻醉覺醒有關的因素復雜且多變，比如患者年齡、性別、術前病情分級，麻醉藥物應用的劑量、追加時間，藥物配伍等，患者的個體特點以及組織多變性相關的因素，如既往神經系統病史、手術麻醉史、中樞神經系統用藥史、麻醉性鎮痛藥物用藥史、手術類別、全麻方法等同樣會有影響，這些因素在目前尚沒有全面而肯定的研究結論。在由英國醫療保護協會分析的這種病例中，70%可歸因于麻醉技術。

1、麻醉過淺

在嚴重創傷、低血容量以及心臟功能較差的病人，為了保證病人的血流動力學穩定，麻醉醫師有意識的減淺麻醉。使用肌肉松弛藥的患者由于已經無法動彈，使麻醉醫生以為麻醉成功，也容易導致病人在術中覺醒，某種意義上，這是醫源性的災禍。而在不使用肌肉松弛藥的麻醉中，病人通過動彈身體來表示，在這一階段加深麻醉就可以抑制麻醉覺醒的發生。

2、患者麻醉藥的耐量較大

某些病人的麻醉藥使用量增大，雖然這些病人對麻醉藥的藥效動力學反應并無不同，但他們確實較其他人對麻醉藥不敏感，如年輕、大量吸煙、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者，為了抑制痛覺和意識，所需的麻醉藥濃度也更高。這些病人發生麻醉清醒的機率則升高。另外，肥胖病人由于也需更高的麻藥濃度，也易發生麻醉覺醒。

3、儀器設備方面的原因

儀器故障或使用不當導致麻醉藥輸入不足，或麻醉氣體揮發罐已空，也可能輸液泵連接不好，這些因素都可能導致進入患者體內的麻藥濃度變低。雖然現代麻醉的機械設備已很精良，但也有可能發生意外。

經歷麻醉覺醒之后，會是什么狀態？

麻醉清醒狀態的患者，在經歷了可怕的手術過程后，會有什么反應呢？有研究調查麻醉清醒的患者發現，患者常見的兩個主訴是在術中能聽到各種事件和有虛弱或麻痹的感覺，有些病人伴有疼痛感，包括扯拽感、縫合感、疼痛、麻痹和窒息感。病人所描述的心理感受為分離、恐慌、極度恐懼、窒息甚至是瀕死感。病人尤其能回憶起有關對他們及其醫療狀態不利的對話。報道最多的術后癥狀主要有睡眠障礙、做夢、突然出現回閃和白天焦慮。

麻醉覺醒對患者的心理所產生的長期不利影響，與患者在手術中恢復意識時所感受到的癱瘓感密切相關。為了確保手術的安全，麻醉藥物中會含有停止肌肉的工作的成分（肌肉松弛藥），這也是患者產生癱瘓感的原因。大部分患者的這種經歷可能不會留下太久的后遺癥，然而有些可能發展為創傷后精神紊亂綜合征，表現為反復噩夢、焦慮、失去理智、對死亡和精神健全過于關注，以致于他們不愿談及與討論這些問題和癥狀，目前，尚不清楚為什么有些病人會發展為創傷性精神紊亂綜合征。

麻醉覺醒，你會中招嗎？

麻醉覺醒如此可怕，在全麻手術患者中，究竟有多大的幾率會發生麻醉覺醒呢？過去，人們認為全麻術中覺醒是罕見的并發癥，但隨著對術中覺醒，尤其是內隱記憶的深入研究和心理學測試方法的不斷發展，全麻病人麻醉覺醒的發生率有逐漸增多的趨勢。麻醉覺醒在靜吸復合全麻中發生率較低，這是因為吸入麻醉藥對麻醉覺醒有預防作用，并隨著濃度增加而加強，而以往應用的氧-普魯卡因-哌替啶復合全麻發生率較高。麻醉覺醒的發生率在美國平均為0.2%，而心臟和產科手術可達1%以上；在國內平均為2%，心臟手術可高達6%。現在認為，麻醉覺醒并非罕見，心臟、急診創傷、產科、支氣管鏡檢等手術病人在術中知曉的發生率更高些。

如何證實麻醉覺醒的發生？

回到電影《奪命手術》，電影主人公在麻醉覺醒時意外聽到了醫生與護士們的陰謀，那么，看多了律政劇的筆者又開始操心了：主人公手術之后，可以成為這宗罪案的有力證人嗎？他的訴說有無資格作為呈堂證供呢？如何證實麻醉下認知活動的存在呢？答案是，如果病人麻醉后有明確的記憶，反映在麻醉中聽到，或術后回憶起不良言語和感覺，并經主管麻醉醫生證實，可以確定病人在麻醉下存在記憶。目前，國際對是否麻醉覺醒通用的調查語有：“你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點之間你能記住什么？你在手術中做夢了嗎？關于手術最壞的事是什么？”

這種通過術后回憶和再認的測定方法稱為直接測量，而對患者的內隱記憶需要心理學的間接測量。近年來，為了避免內隱記憶和外顯記憶的相互“污染”，心理學界又發展出新的加工分離程序的測試方法。現有的監測設備和指標對麻醉覺醒的監測尚不理想，所以究竟能夠多大程度上降低覺醒的發生率也無法去全面評價。

另外，不同于麻醉覺醒的術中喚醒，是一種對神經外科很重要的麻醉技術。在顱腦手術中，尤其是切除靠近功能區（大腦中主管某項功能的區域，如視覺、聽覺、語言等）腫瘤時，為了不損傷功能區，需要在術中喚醒病人，通過與病人的溝通明確有無功能區損傷，從而進行安全的手術。麻醉藥分為三種，鎮靜藥、鎮痛藥、肌松藥。術中喚醒時，停用鎮靜藥，使病人神志清醒，同時保持鎮痛，使病人感覺不到痛苦。由于大腦內部沒有痛覺神經，所以鎮痛的要求并不高。當完成溝通后，復用鎮靜藥，由于藥物作用，病人術后醒來記不起自己曾經在術中醒來的過程。

前面提及的電影《奪命手術》讓我們對麻醉覺醒感同身受，在深入了解了麻醉覺醒的來龍去脈之后，筆者自己也為順利渡過手術關而慶幸，并萬分感謝自己的醫生。相信經過醫學的不斷發展，能夠將麻醉覺醒的發生率降得更低，能為患者減輕更多病痛。讓我們相信醫生，相信科學。